Benzodiazepini – kada i u kojim dozama se preporučuju

Nedavno sam dobio izveštaj o potrošnji benzodiazepina u Srbiji. Videćete i sami, izgleda neverovatno da se u zemlji od 6,5 miliona stanovnika potroši skoro 22 miliona kutija i za to plati oko 2,7 milijardi dinara, od toga za bromazepam od 3 mg – 7,6 miliona, a za ksalol od 1 mg – 2,8 miliona.

Hipertenzija nije indikacija za benzodiazepine

Izveštaj ne bih ni tražio da me, po ko zna koji put, nije iznenadio pacijent sa hipertenzijom koji je regularno dobio benzodiazepin za lečenje pritiska. Na moju opasku da to nije lek za pritisak, došli smo u situaciju da se raspravljamo, jer je pacijent branio mišljenje da mu baš taj lek pomaže. Naravno, to je situacija sa kojom sam se suočio mnogo puta, jer benzodiazepini zaista lako pokažu svoje delovanje. I sam sam godinama nosio apaurin svojoj baki, jer od brige za razne stvari, a najviše za nas, njenu decu, nije bila nikad opuštena. Mislim da je čitavih trideset godina bila na benzodiazepinima.

I tako dolazimo do suštine problema, jer pored standardnih indikacija, benzodiazepine prepisuju i za mnoge indikacije koje nisu nikada potvrđene. Plus, oni izazivaju zavisnost. I ne samo da se primenjuju za lečenje raznih nepriznatih stanja i bolesti, već se daju suprotno farmakološkim preporukama.

Jedna od pogrešnih indikacija je prepisivanje benzodiazepina u lečenju krvnog pritiska. Velikom broju lekara se čini logično da benzodiazepini imaju svoje mesto ako je povišeni krvni pritisak posledica stresa. Ipak, kada se pogleda bilo koja zvanična knjiga, vidi se da benzodiazepini nisu registrovani za tu indikaciju. Bez obzira na sve, benzodiazepini se prepisuju i pacijenti ih koriste bez ograničenja.

A bilo bi logično da sa široko rasprostranjenom upotrebom dolazi do zabrinutosti zbog bezbednosti, tolerancije i potencijalne zloupotrebe. Međutim, stvari su drugačije. Tako se prepisivanje benzodiazepina ambulantnim pacijentima u Sjedinjenim Državama udvostručilo od 2010. do 2020. Možda se sve dešava jer ne postoje nedvosmislene smernice za njihovu upotrebu. Mnogo šta se može naučiti o benzodiazepinima kroz uputstva za specifične poremećaje, indikacije napisane na pakovanju i od raznih kliničkih ispitivanja u određenim populacijama. Što je najinteresantnije, čak i sa ovim oskudnim dokazima – praksa propisivanja nije uvek usklađena.

Indikacije za benzodiazepine

Postoje četiri glavne indikacije za benzodiazepine:

• sedacija kod raznih medicinskih procedura

• odvikavanje od alkohola

• nesanica

• anksioznost.

Postoji i nekoliko drugih odobrenih pojedinačnih indikacija. Na primer, alprazolam je indikovan za panični poremećaj sa ili bez agorafobije; klonazepam je indikovan za poremećaj panike, sindrom nemirnih nogu i nistagmus; diazepam je indikovan za epileptični status i napade izazvane lekovima; lorazepam je indikovan za epileptički status i mučninu i povraćanje izazvane hemoterapijom (kao profilaksa ili kao dodatna terapija sa antiemetikom); midazolam je indikovan za sedaciju tokom intubacije. Ovo su specifične indikacije i, uglavnom, nisu posebno kontroverzne niti su predmet zloupotrebe.

Benzodiazepini kod nesanice

Iako sam priču počeo od hipertenzije, najčešća zloupotreba benzodiazepina se dešava kod lečenja nesanice. Oni se upotrebljavaju za nesanicu jer je ublažavaju, tako što deluju sedativno, anksiolitički ili hipnotički, preko gama-aminobuterne kiseline (GABA). Svi benzodiazepini mogu izazvati i anksiolitičke i hipnotičke efekte, iako su samo određeni benzodiazepini odobreni za lečenje nesanice (estazolam, temazepam, lorazepam, triazolam).

Benzodiazepini su preporučeni u smernicama Evropskog društva za istraživanje spavanja za dijagnozu i lečenje nesanice za kratkotrajnu upotrebu do četiri nedelje – preporuka koja je zasnovana na dokazima umerenog kvaliteta. BZD imaju „skromnu korist” za pacijente sa nesanicom, jer je veća verovatnoća da će pacijenti sa nesanicom imati neželjeni događaj povezan sa upotrebom benzodiazepina nego poboljšan kvalitet sna. Štaviše, benzodiazepini mogu da pogoršaju nesanicu smanjenjem relativne količine dubokog sna, čime se narušava zdrav san. Zbog toga se benzodiazepini ne smatraju terapijom prve linije za nesanicu.

Upotreba benzodiazepina u tretmanu nesanice postaje problematičnija jer benzodiazepine treba koristiti samo kratkoročno, a nesanica ima tendenciju da bude trajno stanje. Ono što zabrinjava je da klinička praksa značajno odstupa od naučnih dokaza, jer se procenjuje da od 50% do 70% onih koji uzimaju benzodiazepine za nesanicu, uzimaju ih hronično, ponekad godinama. Štaviše, benzodiazepini se često prepisuju pacijentima na palijativnoj nezi (55%) i u bolnici (69%) kako bi se uticalo na pacijente da spavaju. Gerijatrijski pacijenti su u posebnoj opasnosti, jer je nesanica preovlađujuća u ovoj populaciji. Tako, na primer, kanadske smernice za kliničku praksu za nesanicu ne preporučuju upotrebu benzodiazepina, čak ni kratkoročno, kod starijih od 65 godina.

Zaključak je da su benzodiazepini indukovani za lečenje nesanice, ali ne bi trebalo da se koriste kao terapija prve linije, trebalo bi da se koriste samo kratkoročno (<4 nedelje) i ne bi trebalo da se koriste kod gerijatrijskih pacijenata.

Benzodiazepini za tremu

Još jedna indikacija za koju mislim da ne treba koristiti benzodiazepine je trema. Međutim, zbog vremenski ograničene situacije u kojoj osoba postaje uznemirena i uplašena kada se traži da govori u javnosti ili nastupa, kao što je na primer pevanje na sceni, za mnoge je trema idealno rešiva upravo benzodiazepinima. To definitvno nije preporučeni tretman prve linije jer benzodiazepini mogu dovesti do sedacije ili umora. Ne postoje indikacije za benzodiazepine za oblike anksioznosti zbog javnog pojavljivanja. Mislim da je važno da se kaže da su preporučeni tretman prve linije beta blokatori (kao što je propranolol) koga treba uzeti sat vremena pre izvođenja.

Konačno, čini se važno da razumemo da se benzodiazepini preporučuju za kratkotrajnu primenu, obično definisanu kao <4–12 uzastopnih nedelja. Neki smatraju da osnovni savet pacijentima na početku terapije treba da bude da trajanje lečenja neće biti duže od dve nedelje. Smatra se da pacijenti takođe treba da budu informisani o rizicima i prednostima terapije benzodiazepinima i alternativnim tretmanima (npr. kognitivno bihevioralna terapija, antidepresivi itd.) Neke zemlje dodatno ograničavaju prepisivanje benzodiazepina pa tako Irska ne izdaje recepte za benzodiazepine na duže od četiri nedelje i zalaže se za postepeno izdavanje, obično ne više od jedne kutije nedeljno odjednom.

Kada su neophodni, benzodiazepini treba da se koriste u najnižim efektivnim dozama u najkraćem vremenskom periodu

Podsetnik

• Trenutno ne postoje definitivne smernice za upotrebu i prestanak uzimanja benzodiazepina.
• Dosledne preporuke su da se benzodiazepini koriste u najnižim efektivnim dozama u najkraćem vremenskom periodu.
• Benzodiazepini su indikovani za odvikavanje od alkohola, epileptički status, anesteziju i kriznu anksioznost u odsustvu obeležja psihoze.
• Benzodiazepini se više ne smatraju tretmanom prve linije za anksiozne poremećaje, ali se mogu koristiti kratkoročno ako je prvobitno propisan standardni tretman neefikasan ili se ne podnosi dobro.
• Benzodiazepini su indikovani za lečenje nesanice, ali ne bi trebalo da se koriste kao terapija prve linije, trebalo bi da se koriste samo kratkoročno (manje od 4 nedelje) i ne bi trebalo da se koriste kod gerijatrijskih pacijenata.
• Benzodiazepinima se ne leči povišen krvni pritisak.