Insulinska rezistencija – simptomi, testiranje, ishrana i lečenje
Insulinska rezistencija predstavlja veliki javnozdravstveni problem i u naglom je porastu, prvenstveno zbog loših životnih navika i sve veće učestalosti gojaznosti.
Može da dovede do niza posledica, kao što su hiperglikemija, dislipidemija, visceralna gojaznost, hiperurikemija, povišene vrednosti inflamatornih markera, endotelna disfunkcija, protrombično stanje, hipertenzija, nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD), metabolički sindrom i dijabetes melitus tipa 2. Takođe, vodi i fatalnim kardiovaskularnim događajima.
Veličina ovog javnozdravstvenog problema procenjuje se određivanjem prevalencije metaboličkog sindroma ili sindroma insulinske rezistencije. Nacionalno istraživanje sprovedeno u Sjedinjenim Američkim Državama među osobama starijim od 20 godina pokazuje da je sindrom insulinske rezistencije veoma čest i da pogađa čak oko 24 odsto odraslih.
Kod svake osobe može da se pojavi insulinska rezistencija. Teško se dijagnostikuje, jer simptomi insulinske rezistencije obično ne postoje. Ako imate ovo stanje, shvatite to kao poruku svog tela da je vreme da preduzmete korake da poboljšate svoje zdravlje.
U daljem tekstu možete da pročitate koji su to faktori rizika koji vode nastanku insulinske rezistencije, kako se insulinska rezistencija dijagnostikuje i kako adekvatno lečenje može doprineti da nikada ne obolite od dijabetesa tipa 2, kao i od svih drugih posledica insulinske rezistencije.
Šta je insulinska rezistencija?
Insulinska rezistencija nije bolest ili klinička dijagnoza, nego predstavlja poremećeni biološki odgovor na insulinsku stimulaciju ciljnih tkiva, prvenstveno jetre, mišića i masnog tkiva. Insulin je peptidni hormon koji posreduje u sistemskom metabolizmu glukoze u različitim tkivima.
Zbog insulinske rezistencije otežano je odlaganje glukoze, što dovodi do kompenzacionog povećanja proizvodnje insulina beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa i hiperinsulinemije (visokih vrednosti insulina).
Tokom vremena, pankreas više ne može da održi oslobađanje dodatne količine insulina kako bi kompenzovao povećanu otpornost ćelija, tako da se nivo šećera u krvi povećava i to do onih vrednosti koje ukazuju da je osoba razvila dijabetes tipa 2.
Kod koga se javlja insulinska rezistencija?
Nastaje kao rezultat genetskih faktora i stečenih stanja. Velika većina ljudi sa insulinskom rezistencijom ima stečenu insulinsku rezistenciju. Najveći rizik imaju osobe sa prekomernom telesnom težinom, a posebno gojazne osobe.
Uočeno je da su disregulisani metabolički medijatori koje oslobađa masno tkivo, uključujući adipokine, citokine, hemokine, višak lipida i toksične lipidne metabolite, ključni za razvoj insulinske rezistencije u drugim tkivima.
Rizik od insulinske rezistencije raste sa godinama starosti, a posebno posle 45. godine. Veći rizik imaju i osobe poreklom iz Afrike, Latinoamerikanaci ili Indijanci, pušači i konzumenti određenih lekova (glukokortikoidi, antiadrenergici, inhibitori proteaze, atipični antipsihotici i neki egzogeni insulin).
Takođe, insulinska rezistencija dovodi se u vezu sa fizičkom neaktivnošću, sedentarnim načinom života, neadekvatnom ishranom, dijetama koje sadrže povećanu količinu natrijuma i drugo.
Neke studije pokazuju da je veći rizik od insulinske rezistencije zabeležen kod osoba sa opstruktivnom apnejom u snu, masnom jetrom, sindromom policističnih jajnika (PCOS), Kušingovim sindromom i sindromom lipodistrofije (stanje koje uzrokuje abnormalan gubitak masti). To bi značilo da previše ili nedovoljno masnog tkiva u organizmu može biti povezano sa insulinskom rezistencijom.
Insulinska rezistencija simptomi
Insulinska rezistencija se obično razvija sporo i ne izaziva simptome. Međutim, ona može učiniti da se osoba oseća umorno i da nema energije. Pošto mnogi ljudi ove tegobe povezuju sa nedostatkom sna i iscrpljivanjem na poslu, insulinska rezistencija može ostati neprimećena godinama.
Takođe, sa daljim razvojem bolesti, mogu se pojaviti novi simptomi insulinske rezistencije – pojava izrazite gladi, povećanje žeđi, učestalo mokrenje, pojava abdominalne gojaznosti, dobijanje na težini, teško mršavljenje, loša koncentracija i nedostatak menstrualnog ciklusa. Takođe, na koži mogu da se pojave mrlje tamne boje koje se nazivaju acanthosis nigricans (obično u predelu prepona, pazuha i vrata).
Insulinska rezistencija dijagnoza – kako se dijagnostikuje?
Lekar može posumnjati na insulinsku rezistenciju ukoliko osoba ima više sledećih faktora rizika: gojaznost, često konzumiranje prerađene hrane i šećera, sedentarni način života, višak masti na abdomenu (abdominalna gojaznost), pušenje, stariji uzrast (45 godina ili više), rođaci prvog stepena srodstva sa dijabetesom, afroameričko ili latinsko poreklo.
Takođe, važno je da lekar odredi, indeks telesne mase (ITM), obim struka, izmeri krvni pritisak, uradi rutinske analize krvi i lipidni status. Veći rizik od insulinske rezistencije imaju osobe sa obimom struka 102 cm i više za muškarce i 88 cm i više za žene, kao i osobe sa prekomernom težinom (ITM je od 25 do 29,9 kg/m2) i gojazne (ITM ≥ 30 kg/m2).
Prisustvo hipertenzije, takođe, može da ukaže na postojanje insulinske rezistencije. Odnos triglicerida/HDL holesterola (tzv. dobrog holesterola) je u korelaciji sa insulinskom rezistencijom kod belaca. Ako je odnos ≥ 3,5 kod muškaraca i ≥ 2,5 kod žena, ukazuje na to da je u pitanju insulinska rezistencija. Takođe, mogu da postoje povišene vrednosti ukupnog i LDL holesterola (tzv. lošeg holesterola).
Testiranje za utvrđivanje insulinske rezistencije
Nema dovoljno jasnih smernica oko dijagnostike insulinske rezistencije. Pored kliničkog pregleda i utvrđivanja simptoma, neophodno je uraditi test glukoze, test tolerancije na glukozu (OGTT test), hemoglobin A1c (HbA1c) i lipidni status (ukupni holesterol, LDL holesterol, HDL holesterol, trigliceridi).
Zlatni standard za detekciju insulinske rezistencije je korišćenje tehnike euglikemijskog hiperinsulinemijskog klampa, koja se koristi u kliničkim studijama, ali ne i rutinski, jer je skupa za izvođenje u praksi.
Ona meri količinu glukoze neophodne da se nadoknadi povećan nivo insulina bez izazivanja hipoglikemije. Međutim, najčešće korišćena metoda je procena insulinske rezistencije korišćenjem homeostaznog modela (HOMA-IR) koji se izračunava korišćenjem vrednosti glukoze i insulina u serumu natašte.
Takođe, često se koristi i QUICKI indeks, kvantitativni indeks za proveru osetljivosti na insulin, koji se izračunava na osnovu vrednosti insulina natašte i nivoa glukoze, dobijenih iz uzorka krvi. QUICKI indeks se kreće od 0,45 kod zdravih osoba do 0,30 kod osoba sa dijabetesom. Niže vrednosti ukazuju na veću insulinsku rezistenciju. Vrednosti ispod 0,339 ukazuju na to da postoji insulinska rezistencija koja je povezana sa gojaznošću i povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti.
S druge strane, dobar, jednostavan i jeftin skrining koji se može koristiti u domovima zdravlja je onaj koji se određuje merenjem triglicerida i vrednosti šećera u krvi našte. Istraživanja su pokazala da insulinska rezistencija merena (TyG) indeksom u velikoj meri korelira sa insulinskom rezistencijom otkrivenom HOMA-IR metodom, kao i da su rezultati TyG indeksa i HOMA-IR u korelaciji sa rezultatom euglikemijskog hiperinsulinemijskog klampa.
Prema studiji Salazara i saradnika, insulinska rezistencija se postavlja prema vrednosti TyG indeksa od 4,49, kada je senzitivnost 82,6% a specifičnost 82,1%. To znači da kod osoba sa TyG indeksom od 4,49 ili višim verovatno postoji insulinska rezistencija.
OGTT test – test opterećenja glukozom
OGTT (oralni test tolerancije na glukozu) je test kojim se procenjuje odgovor organizma na oralno unetu glukozu. Pre izvođenja testa osoba treba da gladuje najmanje 12 sati. Na početku testiranja osobi se uzima krv u cilju određivanja nivoa glukoze i insulina našte. U cilju izvođenja ovog testa, osoba treba da popije 75 g rastvorene glukoze u vremenu od nekoliko minuta.
Posle 30, 60, 90 i 120 minuta od početka testa, tj. popijene glukoze, uzima se uzorak krvi da bi se odredili nivoi glukoze i insulina. Na osnovu vrednosti OGTT vrši se procena insulinske rezistencije izračunavanjem dva indeksa. Insulinogeni indeks izračunava se kao odnos porasta insulina i glukoze tokom prvih 30 minuta testa, a na osnovu njega procenjuje se insulinska sekrecija.
Dispozicioni indeks može da se izračuna kao odnos insulinske rezistencije i funkcije beta ćelija, a na osnovu njega se procenjuje insulinska sekrecija u odnosu na insulinsku rezistenciju, kao i HOMA indeks.
Početna jutarnja vrednost glukoze, posle 8–10 sati gladovanja, niža je od 5,6 mmol/l. Rezultati OGTT testa, posle dva sata od davanja glukoze, ukazuju na dijabetes ako je vrednost glukoze veća od 11,1 mmol/l, na intoleranciju na glukozu ako su vrednosti od 7,8 mmol/l do manje od 11,1 mmol/l, a na oštećenje glikemije našte ako su vrednosti manje od 7,8 mmol/l.
Normalno je da posle unosa glukoze vrednosti porastu i da su više posle 30, 60 i 90 minuta, ali posle dva sata treba da se spuste na referentne vrednosti. Referentne vrednosti za insulin su najčešće 2,6–24,9 uIU/ml.
Posle dva sata od unosa glukoze nivo insulina treba da bude što bliži početnom, a svakako ispod 24,9 uIU/ml. U slučaju da su vrednosti insulina povišene, u zavisnosti od toga koliko i da li je viši i početni i krajnji nalaz, kao i da li su vrednosti glukoze u redu ili nisu, dijagnostikuje se insulinska rezistencija, predijabetes ili dijabetes.
HbA1c TEST – hemoglobin A1c test
HbA1c je glikozilirani hemoglobin, tj. hemoglobin za koga je hemijski vezana glukoza. On odražava prosečan nivo glukoze u krvi za poslednja tri meseca. Što je veća koncentracija glukoze u krvi, to je veća koncentracija i HbA1c u krvi.
HbA1c test se određuje osobama kod sumnje na insulinsku rezistenciju, predijabetes ili kod pacijenata sa dijabetesom – u cilju praćenja efekata terapije i toka bolesti. Vrednost HbA1c ≥ 6,5% znači da osoba ima dijabetes tipa 2, između 5,7 i 6,4 odsto da ima predijabetes i veći rizik od dijabetesa, a vrednosti manje od 5,7% smatraju se normalnim.
Klamp tehnika
Klamp tehnika se koristi za određivanje osetljivosti na insulin kod ljudi, ali prvenstveno u istraživačke svrhe. Ova tehnika je komplikovana i zahteva korišćenje biostatora koji kontinuirano meri glikemiju i određuje koliko će pumpa osloboditi glukoze da bi se glikemija bolesnika održala na nivou 5,5 mmol/l.
Da bi se smanjilo lučenje insulina za 80-95% u organizmu neophodno je ostvariti insulinemiju 50–60 μJ/ml u krvi osobe. Ravnoteža između stabilne insulinemije (80–100 μJ/ml) i fiksirane glikemije na 5,5 mmol/l, postiže se nakon 90 minuta.
Između 90. i 120. minuta testiranja određuje se količina infundirane glukoze koja je potrebna, a na osnovu koje se određuje koliko periferno tkivo, u uslovima hiperinsulinemije, može prihvatiti i iskoristiti glukoze. Količina metabolizirane glukoze od 10–12 mg/kg/min. ukazuje na zdravo stanje, a vrednosti 2-3 puta manje nego kod zdrave osobe, na postojanje periferne insulinske rezistencije
HOMA test
HOMA indeks prvi put je opisan 1985. godine i predstavlja jednostavnu metodu za procenu stepena metaboličke insulinske rezistencije i funkcije beta ćelija pankreasa. Izračunava se prema vrednostima glukoze našte (FPG) i koncentracije insulina našte (FPI) po sledećim formulama:
HOMA – INSULINSKA REZISTENCIJA (HOMA-IR) = (FPI x FPG)/22,5;
MERA FUNKCIONALNE AKTIVNOSTI BETA ĆELIJA PANKREASA – (HOMA-B%) = (20 x FPI)/(FPG – 3,5).
Što je vrednost HOMA indeksa veća to je veći stepen insulinske rezistencije. Treba ga analizirati u odnosu na indeks telesne mase, obim struka i uzrasta.
Rezultati svih ovih navedenih testova mogu varirati i često ih nije lako tumačiti i zbog toga se treba obratiti endokrinologu.
Ishrana za insulinsku rezistenciju
Adekvatnim načinom ishrane insulinska rezistencija može potpuno nestati, a dijabetes i drugi hronični poremećaji zdravlja se mogu prevenirati.
Svaki plan ishrane je individualan.
Ishranom treba unositi što manje soli, kalorija, zasićenih masti i namirnica sa visokim glikemijskim indeksom. Neophodno je da u ishrani dominiraju sledeće namirnice: sveže voće i povrće, orašasti plodovi, semenke, mahunarke, integralne žitarice, riba i drugo.
Iz ishrane treba izbaciti slatke sokove, slatkiše i grickalice, kao i rafinirana ulja. Mlečni proizvodi treba da sadrže nizak procenat masti. Pored ishrane, neophodno je, prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije, nedeljno sprovođenje umerene fizičke aktivnosti u trajanju od 150 do 300 minuta, ili 75–150 minuta intezivne fizičke aktivnosti, ili neke ekvivalentne kombinacije umerene i intezivne aerobne fizičke aktivnosti.
Nedovoljna fizička aktivnost i stres kao faktori rizika
Sedentarni način života (gledanje televizije, sedenje za radnim stolom itd.), povezan sa niskom potrošnjom energije, treba maksimalno redukovati. Dobro je da se dugotrajno sedenje prekida na svakih 30 minuta radi pravljenja kratkih pauza u trajanju od 5 minuta.
Osoba u pauzama treba da šeta ili da vežba. Sva istraživanja pokazuju da je najefektivniji način normalizacije nivoa šećera u krvi i insulina sprovođenjem fizičke aktivnosti.
Hronični stres je još jedan faktor koji doprinosi nastanku insulinske rezistencije jer podiže kortizol, a njegove povećane vrednosti povećavaju šećer u krvi i podstiču nagomilavanje masti u abdomenu. Važno je redukovati stres primenom joge, meditacije, vežbanjem, šetnjama, planinarenjem itd.
Kako izlečiti insulinsku rezistenciju?
Lekovi takođe mogu poboljšati insulinski odgovor i smanjiti potrebu za insulinom, ali lekove jedino može da prepiše lekar. Lekovi kojima može da se smanji insulinska rezistencija uključuju metformin, akarbozu i tiazolidindione. Takođe, treba razmišljati o lekovima za krvni pritisak i statinima za snižavanje LDL holesterola. Primena lekova je isključivo prema savetu endokrinologa.
Prirodno lečenje insulinske rezistencije
U cilju prevencije nastanka insulinske rezistencije, kao i u cilju borbe protiv već nastale insulinske rezistencije, fokus treba da bude na promeni životnih navika. Nutritivna intervencija, sa smanjenjem unosa kalorija i izbegavanjem ugljenih hidrata koji stimulišu prekomernu potrebu za insulinom, osnov je za lečenje insulinske rezistencije.
Fizička aktivnost pomaže da se poveća potrošnja energije i poboljša osetljivost mišića na insulin. Takođe, neophodna je edukacija javnosti o važnosti redovnog praćenja zdravstvenog stanja, faktorima rizika, načinu nastanka i merama prevencije insulinske rezistencije. Treba prekinuti sa pušenjem i konzumiranjem alkohola.