Infekcije koje se dovode u vezu sa malignim bolestima

Neki infektivni agensi, uključujući viruse, bakterije i parazite, mogu izazvati rak ili povećati rizik od nastanka malignog oboljenja

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) procenjuje da je za 35 odsto umrlih od malignih tumora širom sveta odgovorno devet faktora rizika (prekomerna telesna težina ili gojaznost, nizak unos voća i povrća, fizička neaktivnost, upotreba duvana, konzumiranje alkohola, nebezbedni seksualni kontakti, zagađenje vazduha u gradovima i zatvorenim prostorima i nebezbedno davanje injekcija u zdravstvu).

Međutim, malo se zna da se i infekcije dovode u vezu sa malignim bolestima. Širom sveta, 63 odsto smrtnih slučajeva od raka želuca uzrokovano je bakterijom Helicobacter pilori (HP), 73 odsto smrtnih ishoda raka jetre virusnim hepatitisom ili metiljem jetre, a 100 odsto umrlih usled raka grlića materice infekcijom humanim papiloma virusom (HPV). Kombinovani efekti sedam infektivnih agenasa (metilj krvi i jetre, HPV, virus hepatitisa B i C, herpes virusi i HP) odgovorno je za 18 odsto smrti usled svih malignih tumora. Ovi faktori, zajedno sa još devet gore navedenih (ekoloških i bihevioralnih) faktora odgovorni su za 45 odsto smrtnih ishoda usled malignih tumora širom sveta.

O složenoj povezanosti infekcije i malignih bolesti naširoko se raspravlja od početka 20. veka. Oko 2,2 miliona novodijagnostikovanih slučajeva raka u 2012. godini pripisuje se infekcijama. Među najvažnijim infektivnim agensima koji doprinose nastanku malignih oboljenja su HP (770.000 slučajeva), HPV (640.000), virus hepatitisa B (HBV, 420.000), virus hepatitisa C (HCV, 170.000) i Epštajn-Barov virus (EBV, 120.000).

Svi virusni hepatitisi manifestuju se bolom ispod desnog rebarnog luka, mukom, povraćanjem, žuticom, svrabom kože…

Mehanizam delovanja infektivnih agenasa

Neki infektivni agensi, uključujući viruse, bakterije i parazite, mogu izazvati rak ili povećati rizik od nastanka malignog oboljenja. Neki virusi mogu dovesti do poremećaja signala koji obično drže pod kontrolom rast i proliferaciju ćelija. Takođe, neke infekcije slabe imunosistem (npr. HIV/AIDS), čineći organizam manje sposobnim da se bori protiv raka. Uočeno je, takođe, da neki infektivni agensi dovode do hroničnog zapaljenja koje, posledično, može da dovede do malignog oboljenja.

Od svih infektivnih agenasa za nastanak raka najvažniji su virusi. Razumevanje uloge infektivnih agenasa za nastanak malignih bolesti može dovesti do otkrića koja bi mogla obezbediti bolje dijagnostikovanje, prevenciju i lečenje malignih oboljenja, posebno u oblastima sa siromašnim resursima.

Neki od infektivnih agenasa koji se dovode u vezu sa rakom opisani su u daljem tekstu.

Epštajn-Barov virus (EBV)

EBV se povezuje sa nastankom limfoma (kao što su Burkitov limfom, Nehočkinov limfom, T-ćelijski limfom, Hočkinov limfom) i nazofaringealnog karcinoma. EBV je herpes virus kojim je inficirano 95 odsto odraslih u svetu i koji ima visok onkogeni potencijal. U nerazvijenim zemljama primarna infekcija EBV obično se javlja tokom ranog detinjstva i često je bez simptoma i znakova, a u razvijenim zemljama često je odložena do adolescencije ili odraslog doba i kod 50–70 odsto njih obično se manifestuje simptomima i znacima infektivne mononukleoze. Uobičajene kliničke manifestacije infektivne mononukleoze su temperatura, malaksalost, angina, generalizovana limfadenopatija (uvećanje limfnih čvorova), splenomegalija (uvećana slezina) i hepatomegalija (uvećana jetra).

Bolest se završava obično ozdravljenjem, ali EBV ostaje i opstaje u B- limfocitima. To znači da može doći do reaktivacije virusa u organizmu, iz latentnog (uspavanog) stadijuma, ukoliko dođe do značajnog pada imuniteta, što je praćeno izlučivanjem virusa pljuvačkom (ali bez kliničke manifestacije bolesti) i širenjem infekcije na osetljivu populaciju. Imunokompromitovani pacijenti (npr. pacijenti posle transplantacije, osobe koje imaju HIV/AIDS) pod većim su rizikom za nastanak limfoproliferativne bolesti.

Infekcija se prenosi Fligeovim kapima, poljupcem, sveže kontaminiranim predmetima (igračkama, priborom za jelo) i transfuzijom krvi. Faringealna ekskrecija EBV posle akutne faze bolesti može trajati oko 18 meseci, a 15–20 odsto zdravih odraslih osoba mogu doživotno biti orofaringealne kliconoše. Ne postoji vakcina, kao ni specifičan način lečenja.

Za hepatitis C trenutno ne postoji vakcina

Virus hepatitisa B (HBV)

HBV može dovesti do akutnog ili hroničnog zapaljenja jetre (hepatitisa), ciroze jetre i, konačno, do raka jetre (hepatocelularni karcinom). Postoji jasna povezanost između hronične infekcije HBV (koja se javlja kod 10 odsto odraslih i 90 odsto dece) i nastanka hepatocelularnog karcinoma, ali mehanizam onkogeneze nije još poznat. Klinički se svi virusni hepatitisi manifestuju bolom ispod desnog rebarnog luka, mukom, povraćanjem, gubitkom apetita, žuticom (ikterusom), malaksalošću i svrabom kože. Ikterični oblik bolesti ima manje od 10 odsto dece i od 30 do 50 odsto odraslih. Retko, kod manje od 1 odsto inficiranih, ispoljava se kao fulminantni hepatitis, koji zbog naglog i masovnog propadanja jetrinog parenhima vodi visokoj smrtnosti.

SZO procenjuje da je 2015. godine 257 miliona ljudi ili 3,5 odsto svetske populacije živelo sa hroničnom HBV infekcijom. Oko 68 odsto zaraženih živi u Africi i zapadnopacifičkom regionu, a 2,7 miliona pored HBV infekcije ima i HIV. Većinu ljudi koja trenutno živi sa HBV infekcijom čine osobe rođene pre nego što je vakcina protiv hepatitisa B postala široko dostupna.

HBV se prenosi putem krvi i krvnih derivata, transplantacijom tkiva i organa, nezaštićenim seksualnim kontaktom i, vertikalno, sa majke na dete. Ne treba zaboraviti da korišćenje nesterilnih instrumenata tokom akupunkture, tetoviranja, pirsinga i drugih intervencija ili zajedničkih špriceva i igala (intravenski korisnici droge) mogu doprineti nastanku infekcije uzrokovane HBV. Posebno su u riziku zdravstveni radnici.

Prevencija HBV infekcije može biti aktivna i pasivna. Aktivna podrazumeva primenu veoma dobre vakcine koja je uključena u nacionalni kalendar obavezne imunizacije. Pasivna prevencija podrazumeva korišćenje hiperimunih gamaglobulina nakon izlaganja virusu (npr. usled uboda na iglu) i praćena je aktivnom imunizacijom.

Vakcinisanje protiv HPV preporučuje se i onima koji su seksualno aktivni

Virus hepatitisa C (HCV)

Infekcija HCV je veoma rasprostranjena u svetu (u 2015. godini bilo je 1,75 miliona novoinficiranih, od kojih je 71 milion imao hroničnu infekciju, što je 1 odsto svetske populacije, a 2,3 miliona je imalo HIV i HCV infekciju). Hronična infekcija se javlja kod 80 odsto obolelih posle akutne infekcije. Najveći teret bolesti je u istočnom Mediteranu i Evropi, sa 12 miliona ljudi koji su hronično zaraženi u svakom od ovih regiona. Putevi prenošenja su identični onima kod HBV. Hronična infekcija vodi cirozi i hepatocelularnom karcinomu. Za hepatitis C trenutno ne postoji vakcina.

Humani papiloma virus (HPV)

Do danas je identifikovano preko 200 HPV tipova, a dokazani onkogeni potencijal imaju pojedini, zbog čega se razlikuju tipovi sa visokim i niskim onkogenim potencijalom. HPV sa visokim onkogenim potencijalom dovode do raka grlića materice, raka orofarinksa, vagine, vulve i penisa. Visokorizični tipovi HPV-a mogu da se šire direktnim seksualnim kontaktom (uključujući vaginalni, oralni i analni seks), kontaktom sa inficiranom osobom preko kože, u toku porođaja i, veoma retko, tokom trudnoće. HPV infekcija u 70–80 odsto slučajeva ima akutni tok, odnosno dolazi do eliminacije virusa iz organizma. Perzistentna infekcija se razvija kod 10–20 odsto slučajeva; ona vodi do postepene progresije ka invazivnom karcinomu.

Odobreno je više vrsta vakcina (dvovalentna, četvorovalentna i devetovalentna) za prevenciju HPV infekcije. Sve tri vakcine štite od infekcije tipovima 16 i 18 koji uzrokuju više od 70 odsto karcinoma grlića materice. Neophodno je započeti sa vakcinisanjem pre seksualne aktivnosti (odnosno pre kontakta sa virusom), ali se preporučuje i onima koji su seksualno aktivni jer, ako su osobe već zaražene, uglavnom nisu zaražene od svih tipova protiv kojih se osoba štiti vakcinom.

HIV se ne prenosi pljuvačkom, suzama i znojem

Pored vakcine, ne treba zaboraviti da se Papanikolau skrining testom mogu identifikovati i rano ukloniti prekancerozne lezije uzrokovane HPV-om, što doprinosi smanjivanju obolevanja i umiranja od ovog malignoma, kao i unapređenju kvaliteta života.

Virus humane imunodeficijencije (HIV)

HIV je virus koji uzrokuje sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS). To je stanje oslabljenog imuniteta koje doprinosi razvoju brojnih oportunističkih infekcija (npr. pneumonije uzrokovane Pneumocystis carinii, tuberkuloze, citomegalalovirusne infekcije pluća, kandidijaze, rekurentni herpes, toksoplazmoza itd.), ali ove osobe imaju i povišen rizik od razvoja više vrsta tumora, poput Kapošijevog sarkoma, limfoma, raka grlića materice, anusa, pluća, jetre i ždrela.

Ovaj virus se prenosi krvlju i krvnim derivatima, nezaštićenim seksualnim kontaktom, kontaminiranim predmetima (špricevima i iglama kada su u pitanju intravenski narkomani, nesterilisanim priborom tokom sprovođenja tetovaže, pirsinga, itd.), i vertikalno sa majke na dete (tokom porođaja, tokom trudnoće ili dojenjem). Kod zdravstvenih radnika infekcija može nastati posle uboda na kontaminiranu iglu ili kada inficirana krv dođe u kontakt sa otvorenom ranom ili mukoznim membranama izloženih zdravstvenih radnika. HIV se ne prenosi pljuvačkom, suzama i znojem!

Vakcina ne postoji, ali primenom kombinovane antiretrovirusne terapije i postizanjem imunske rekonstitucije, značajno se doprinosi produženju i kvalitetu života ovih osoba. U slučaju rizičnog ponašanja, osoba treba da se javi u savetovalište koje je namenjeno za dobrovoljno i poverljivo savetovanje i testiranje na HIV (jedno od savetovališta je u Zavodu za zaštitu zdravlja studenata, Beograd, Krunska 57).

Drugi infektivni etiološki agensi

Virus herpesa udružen sa Kapošijevim sarkomom (poznat i kao humani herpes virus tip 8) je etiološki agens Kapošijevog sarkoma, primarnog efuzionog limfoma i multicentrične Kaslmanove bolesti. Kad se Kapošijev sarkom javi u sklopu AIDS-a, najveće poboljšanje se postiže antiretrovirusnim lekovima.

Humani T-limfotropni virus tip 1 (HTLV-1) je retrovirus. Povezan je sa povećanom učestalošću javljanja T-ćelijske leukemije i Nehočkinovog limfoma, ali i sa neurološkim oboljenjem HTLV-asocirana mijelopatija. Infekcija ovim virusom je češća u Japanu, na Karibima i na Havajima, a u Evropi se javlja prvenstveno kod intravenskih korisnika droge.

Polioma virus Merkelovih ćelija (MCV) izaziva redak, ali agresivan oblik karcinoma kože koji se zove karcinom Merkelovih ćelija. Ovaj karcinom se najčešće razvija kod starijih osoba i obično se ispoljava u obliku izraslina boje mesa ili plavocrvene boje, i to na području lica, glave i vrata koji su izloženi suncu. Nešto je češći kod osoba sa HIV infekcijom.

Opisthorchis viverrini i Clonorchis sinensis su pljosnati crvi i povezani su sa povećanim rizikom od razvoja raka žučnih puteva. Infekcija nastaje konzumiranjem nedovoljno kuvane ribe koja sadrži larve. Leči se antiparaziticima.

Schistosoma hematobium (uzročnik urogenitalne šistozomijaze) je još jedan pljosnati crv koji se nalazi u kontaminiranoj slatkoj vodi, koji može da prodre u kožu i povezan je sa rakom mokraćne bešike. Šistozomijaza je rasprostranjena u tropskim i suptropskim oblastima, posebno u siromašnim zajednicama koje nemaju bezbednu vodu za piće i kanalizaciju. Procenjuje se da najmanje 90 odsto onih kojima je potrebno lečenje od šistozomijaze živi u Africi.

Klasični znak urogenitalne šistozomijaze je hematurija (krv u urinu). Perzistiranjem infekcije dolazi do pojave fibroze bešike i uretera i oštećenja bubrega, a ponekad i raka mokraćne bešike. Kod žena može doći do pojave genitalnih lezija, vaginalnih krvarenja, bola tokom seksualnog odnosa i čvorova u vulvi. Kod muškaraca, urogenitalna šistozomijaza može izazvati patologiju semenskih vezikula, prostate i drugih organa. Ova bolest može imati i druge dugoročne nepovratne posledice, uključujući neplodnost. Leči se antiparaziticima.

Helicobacter pilori je bakterija koja se dovodi u vezu sa akutnim i hroničnim gastritisom, atrofijom želudačne sluzokože, displazijom, ulkusom želuca i dvanaestopalačnog creva, adenokarcinomom želuca i MALT limfomom želuca. Procenjuje se da je oko 90 odsto populacije prokuženo bakterijom u nerazvijenim, a 50 odsto u razvijenim zemljama sveta. Većina dece u nerazvijenim zemljama zarazi se do navršene četvrte godine života. Infekcija uzrokovana H. pylori uspešno se leči primenom više lekova, i to kombinacijom dva antibiotika uz inhibitore protonske pumpe.