Osteoporoza: faktori rizika i prevencija
U borbi protiv osteoporoze, kod žena u postmenopauzi, preporučuje se fizička aktivnost, adekvatna ishrana, izbegavanje pušenja i prekomernog unosa alkohola
Osteoporoza predstavlja globalni zdravstveni problem zbog sve većeg obolevanja, umiranja i finansijskog opterećenja koje izazivaju frakture (prelomi). Još veći epidemiološki značaj ove bolesti ogleda se u činjenici da se pravovremenom primenom preventivnih mera može sprečiti nastajanje fraktura.
Brojni su faktori rizika koji se dovode u vezu sa nastankom osteoporoze. Oni se mogu podeliti na nepromenjive:
• uzrast
• pol
• porodična anamneza za frakture
• genetska predispozicija
• rasa
• menopauza/histerektomija
• terapija kortikosteroidima
• drugo;
i promenjive:
• pušenje
• konzumiranje alkohola
• ishrana
• amenoreja
• unos kalcijuma i vitamina D
• gojaznost
• fizička aktivnost
• drugo.
Precizan mehanizam nastanka osteoporoze je nepoznat.
Pol i uzrast
Osteoporoza je češća kod žena koje su gracilne konstitucije (indeks telesne mase manji od 19 kg/m²), s kasnom menarhom, ranom menopauzom, starijeg uzrasta, lošim navikama (npr. pušenje, fizička neaktivnost, konzumiranje alkohola, nedovoljna izloženost suncu, ishrana bez dovoljno voća, povrća, mleka i mlečnih proizvoda, itd.) i sa porodičnom predispozicijom.
Genetski faktori
Prema nekim studijama, i do 80 odsto dostignute maksimalne gustine kosti zavisi od genetskih faktora. Deca majki sa nižom gustinom kosti imaju niže vrednosti gustine kosti u poređenju sa opštom populacijom. Smatra se da geni koji determinišu receptore za vitamin D, estrogen i za tip 1 kolagena imaju uticaja na koštani metabolizam, nastanak osteoporoze i da njihov polimorfizam povećava rizik od fraktura.
Postmenopauza
Maksimalna mineralna gustina kosti (MGK) dostiže se oko 25. godine, a zatim stagnira, a od menopauze počinje da se smanjuje. Kod žena u perimenopauzi gustina kosti se prosečno godišnje smanji za oko 2 odsto, dok je ovo smanjenje znatno manje kod muškaraca. U datom periodu može se izgubiti i do 10,5 odsto MGK u predelu kičme i 5,3 odsto u predelu vrata femura (bedrene kosti), odnosno oko 7,7 odsto ukupne gustine kosti.
Maksimalna mineralna gustina kosti (MGK) dostiže se oko 25. godine, a zatim stagnira, a od menopauze počinje da se smanjuje
Postmenopauzalna osteoporoza pogađa skoro jednu od tri žene. U postmenopauzi smanjenje gustine kosti je ujednačeno kod oba pola i iznosi oko 1-1,5 odsto. U osmoj deceniji žene imaju za oko 30 odsto manju gustinu kosti nego u trećoj deceniji života.
Tokom menopauze, i u postmenopauzalnom periodu, smanjuje se lučenje estrogena, što u velikoj meri redukuje njegovo protektivno delovanje na koštani metabolizam. Deficit estrogena dovodi do povećane renalne ekskrecije (izlučivanja) kalcijuma, što takođe kompromituje koštani metabolizam. Kod starijih osoba obično je prisutan i deficit vitamina D, jedan od ključnih faktora za progresivno smanjenje gustine kosti.
U postmenopauzi smanjenje gustine kosti je ujednačeno kod oba pola i iznosi oko 1-1,5 odsto. U osmoj deceniji žene imaju za oko 30 odsto manju gustinu kosti nego u trećoj deceniji života
Razlog čestog nedostatka vitamina D kod žena u postmenopauzi može da bude nedovoljna izloženost suncu. Sunčanje je glavni izvor vitamina D i osigurava većinu dnevne potrebe organizma, zavisno od godišnjeg doba i trajanja sunčanja.
Manjak vitamina D može nastati usled:
• nedovoljnog unosa
• smanjene apsorpcije
• abnormalnog metabolizma ili
• otpornosti na delovanje vitamina D.
Ishrana ima manji značaj, budući da je vitamin D slabo zastupljen u hrani (izuzev u masnim ribama i jajima).
Nedostatak estrogena dovodi do brzog gubitka koštane mase, koji je maksimalan u prve 2-3 godine nakon prelaska u menopauzu, i može se sprečiti hormonskom supstitucionom terapijom (HST). Ne samo da HST sprečava gubitak koštane mase i degradaciju koštane mikroarhitekture, već značajno, za 20–40 odsto, smanjuje rizik od preloma kostiju na svim mestima. To je jedina terapija koja ima dokazanu efikasnost bez obzira na bazalni nivo rizika, čak i kod žena sa niskim rizikom od preloma.
Nedostatak estrogena dovodi do brzog gubitka koštane mase koji je maksimalan u prve 2-3 godine nakon prelaska u menopauzu i može se sprečiti hormonskom supstitucionom terapijom (HST)
Kortikosteroidna terapija
Hronične autoimune i degenerativne bolesti su veoma često povezane sa starenjem. Ove bolesti zahtevaju dugotrajno lečenje i čestu primenu kortikosteroidne terapije. Istraživanja pokazuju da dnevna primena 7,5 mg prednizolona ili njegovih ekvivalenata tokom tri meseca, u cilju lečenja hroničnih degenerativnih i autoimunih oboljenja, utiče na nastanak kortikosteroidima indukovane osteoporoze, najčešćeg oblika sekundarne osteoporoze.
Nezavisno od dejstva na kosti, kortikosteroidi izazivaju atrofiju mišića i mišićnu slabost, te povećavaju rizik od fraktura. Koštani gubitak zavisi od doze primenjene kortikosteroidne terapije.
Gojaznost
Istraživanja pokazuju da gojazne osobe ili osobe sa prekomernom telesnom težinom imaju manji rizik od osteoporoze, odnosno imaju veću MGK. Masno tkivo luči, pored estrogena, leptin, adiponektin, vestfalin i rezistin, koji samo u manjoj meri imaju uticaja na koštani metabolizam. Poznato je da mehaničko opterećenje kosti predstavlja jedan od pokretača formiranja kosti. Kod gojaznih osoba ili osoba sa prekomernom telesnom težinom postoji povećano mehaničko opterećenje kosti, te je i formiranje kostiju znatno izraženije.
Fizička aktivnost
Vežbe otpora i opterećenja mogu da povećaju mišićnu masu i mogu privremeno da povećaju gustinu kosti. Longitudinalne studije, koje uključuju kompjuterizovanu tomografiju visoke rezolucije, pokazuju korisne efekte nekih oblika redovne fizičke aktivnosti po pitanju mikroarhitekture skeleta. Programi vežbanja i ravnoteže (npr. joga i tai či) mogu dovesti do poboljšanja ravnoteže i povećanja tonusa mišića i mogu sekundarno smanjiti rizik od padova kod starijih osoba.
Vežbe otpora i opterećenja mogu da povećaju mišićnu masu i mogu privremeno da povećaju gustinu kosti
Ishrana
Prva linija zaštite od gubitka koštane mase je pravilna ishrana. Dnevni unos kalcijuma treba da bude od 800 do 1200 miligrama (iz hrane i dodataka prehrani), a preporuka je da barem polovina unosa kalcijuma bude osigurana hranom. Osim u mleku i mlečnim proizvodima, kalcijuma ima u kelju, brokoliju, repi, suvim kajsijama i smokvama, kao i u sitnoj plavoj ribi (konzumiranoj s kostima).
Glavni izvor vitamina D kod ljudi je njegova sinteza u koži, koja nastaje izlaganjem sunčevom svetlu. Trebalo bi par puta nedeljno izlagati područje lica, vrata i ruku suncu u trajanju od 10-15 minuta dnevno.
Iako vitamin D možemo uneti hranom (jetra bakalara, tuna, srdela, skuša, bakalar, haringa, losos, goveđa jetra, žumance), ukupan iznos vitamina D unetog hranom u populaciji iznosi 20 odsto. Upravo je zbog toga bitna edukacija stanovništva, nadoknada vitamina D, ali i praćenje njegove koncentracije u krvi. Dovoljna količina vitamina D smanjuje učestalost padova i preloma, te poboljšava mišićnu funkciju.
Kalcijum i vitamin D
Velik broj žena u postmenopauzi ima izražen deficit vitamina D i kalcijuma, te zahteva odgovarajuću terapiju. Efikasnost tretmana kalcijumom i vitaminom D u prevenciji osteoporotskih fraktura je kontroverzna.
Pojedine studije pokazuju smanjenje fraktura kuka za 26–54 odsto nakon suplementacije kalcijuma i vitamina D. Prosečne dnevne doze suplementacije kalcijuma zavise od uzrasta, apsorptivne moći tankog creva i aktuelne koncentracije kalcijuma u krvi. Sa starenjem se smanjuje apsorptivna moć tankog creva, te je potrebna veća količina unetog kalcijuma za održavanje njegove homeostaze.
Nedostatak estrogena kod žena u postmenopauzi povećava ekskreciju kalcijuma. Metaanaliza nekoliko velikih ispitivanja suplementacije kalcijumom i vitaminom D pokazala je malo smanjenje rizika od preloma, posebno među starijim osobama u ustanovama, ili među onima sa malim unosom kalcijuma ili vitamina D. Povećanje koncentracije vitamina D kod žena u postmenopauzi sa 20 ng/ml na 32 ng/ml dovodi do povećanja apsorpcije kalcijuma za čak 47–65 odsto.
Pušenje
Pušenje smanjuje dostizanje maksimalne MGK i posebno smanjuje MGK u periodu postmenopauze. Na smanjenje MGK utiče broj cigareta dnevno i dužina pušačkog staža. Povećan rizik primećen je samo kod konzumiranja više od 20 cigareta dnevno. Pušači imaju za 8 odsto manju MGK lumbalne kičme i kuka u odnosu na nepušače. Starost, mali indeks telesne mase i pušenje utiču na 30–38 odsto varijabilnosti gustine kosti u predelu vrata femura i lumbalne kičme. Uočeno je da se egzogeno unet vitamin D manje apsorbuje u tankom crevu pušača, te se inhibira koštano formiranje. Pojedine studije pokazuju da samo aktuelni pušači imaju sniženu MGK, dok drugi autori ne uočavaju bilo kakav uticaj pušenja na MGK.
Starost, mali indeks telesne mase i pušenje utiču na 30–38 odsto varijabilnosti gustine kosti u predelu vrata femura i lumbalne kičme
Alkohol
Dugogodišnje konzumiranje veće količine alkohola doprinosi smanjivanju gustine kosti. Međutim, u studiji sprovedenoj u Hrvatskoj, uočeno je da postoji pozitivna međusobna povezanost između umerenog konzumiranja alkohola i MGK kičme i femura. Ista studija pokazuje da osobe koje nemaju postmenopauzalnu osteoporozu konzumiraju vino u umerenim količinama, dok ga osobe sa osteoporozom ne konzumiraju.
Prevencija
Standardne preporuke za većinu žena u postmenopauzi sa osteoporozom podržavaju ukupan unos kalcijuma od 1000 do 1500 mg dnevno (kroz ishranu, suplemente ili oboje) i ukupan unos vitamina D od 600 do 800 IU dnevno.
Optimalna količina vitamina D poboljšava koordinaciju pokreta, povećava mišićnu snagu, što smanjuje incidenciju fraktura kod žena.
U borbi protiv osteoporoze kod žena u postmenopauzi preporučuju se:
• fizička aktivnost
• izbegavanje pušenja
• izbegavanje prekomernog unosa alkohola
• upotreba antiresorptivnog sredstva.
Generalno se preporučuje bisfosfonat kao terapija prve linije, ako nema kontraindikacija. U zavisnosti od rezultata naknadnog merenja MGK, razmatra se mogućnost privremenog ukidanja bisfosfonata nakon pet godina lečenja.
Od ostalih lekova, to su selektivni modulatori estrogenskih receptora i kalcitonin. Svi lekovi su antiresorptivni, oni smanjuju apsorpciju kosti, te na taj način povećavaju koštanu masu. U osteoanaboličke lekove (tj. lekove koji stvaraju novu kost) spada teriparatid, dok su najnoviji lekovi monoklonska antitela. Osteoporozu treba lečiti s ciljem prevencije fraktura na svim mestima.