Kada (ne) treba piti aspirin: Precizne indikacije i doze

Jutros me probudilo pitanje prijatelja – da li treba da uzima male doze asprina. Simpatični doktor iz privatne klinike posavetovao ga je da je to najbolja preventiva. Moj stav da se aspirin ne koristi „za svaki slučaj” i da je njegova primena strogo ograničena nije naišla na momentalno razumevanje. Morao sam da pomenem jasno definisane kliničke indikacije, jer i pored toga što smanjuje rizik od tromboza, povećava rizik od gastrointestinalnog i moždanog krvarenja.

Koje su indikacije za korišćenje niskih doza aspirina (75–100 mg dnevno)?

1. Sekundarna prevencija kardiovaskularnih događaja

• Nakon infarkta miokarda, moždanog udara, angine pektoris ili revaskularizacije (PCI, CABG)
• Doza: 75–100 mg dnevno, doživotno
• Nivo dokaza: IA (ESC 2021; AHA 2019)
• Napomena: Nema prednosti viših doza (300 mg) za hroničnu terapiju.

2. Periproceduralna primena kod akutnog koronarnog sindroma (ACS)

• Prva doza: 150–300 mg oralno ili intravenski
• Zatim: 75–100 mg/dan u kombinaciji sa P2Y12 inhibitorom (npr. klopidogrel, tikagrelor)
• Dužina primene: Zavisi od vrste stenta i rizika od krvarenja (obično 6–12 meseci)

3. Antitrombotička terapija nakon moždanog udara ili TIA

• Nakon nekarotidnog ishemijskog moždanog udara (neemboličnog porekla)
• Doza: 100 mg/dan, najčešće u doživotnoj terapiji
• U kombinaciji sa klopidogrelom prvih 21 dan kod lakših moždanih udara (CHANCE, POINT studije)

4. Prevencija preeklampsije u trudnoći kod visokorizičnih trudnica

• Počinje između 12–16. nedelje trudnoće, do 36. nedelje
• Doza: 100–150 mg uveče
• Preporuke: FIGO, ACOG, NICE

5. Prevencija kolorektalnog karcinoma kod osoba sa Linčovim (Lynch) sindromom

• Doza: 150–300 mg dnevno
• Trajanje: Najmanje 2–5 godina
• Izvori: CAPP2, CAPP3 studije; NICE 2022 vodič

Kada korišćenje niskih doza aspirina NIJE indikovano?

1. Primarna prevencija kod zdravih osoba bez kardiovaskularne bolesti

• Kod osoba starijih od 60 godina: Ne preporučuje se
• Kod mlađih s povišenim rizikom (10–20% u 10 godina): Može se razmotriti individualno
• Nivo dokaza: IIb/B (USPSTF 2022, AHA 2019)

2. Kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja (peptični ulkus, starije osobe, antikoagulanti)

Doze i trajanje primene po indikaciji

Indikacija	Početna doza	Održavanje	Trajanje
Infarkt miokarda / angina	150–300 mg	75–100 mg/dan	Doživotno
Moždani udar / TIA	150–300 mg (akutno)	100 mg/dan	Doživotno
Preeklampsija (prevencija)	—	100–150 mg uveče	Do 36. nedelje trudnoće
Kolorektalni karcinom (Lynch)	—	150–300 mg/dan	≥2 godine (idealno 5)
Primarna prevencija (retko)	—	75–100 mg/dan	Samo ako je jasno opravdano

Kako proceniti da li je aspirin za vas?

• Napraviti kardiovaskularni rizik profil (ASCVD kalkulator https://clincalc.com/cardiology/ascvd/pooledcohort.aspx)
• Analizirati rizik od krvarenja (HAS-BLED skor https://www.mdcalc.com/calc/807/has-bled-score-major-bleeding-risk#next-steps)
• Razmotriti dijagnoze i genetske sindrome (Lynch, trombofilije)
  Lynch sindrom (ranije poznat kao hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom – HNPCC) je nasledni genetski sindrom koji značajno povećava rizik za razvoj kolorektalnog karcinoma i nekoliko drugih karcinoma, najčešće endometrijuma (materice), ali i jajnika, želuca, tankog creva, bilijarnog trakta, pankreasa, mokraćnih puteva, pa čak i kože i mozga.

Shutterstock.com

Međutim, čini mi se važno da ne preskočim da aspririn ima širok spektar drugih kliničkih indikacija, koje se razlikuju po dozi, trajanju i cilju terapije.

Analgetska, antipiretska i antiinflamatorna primena (srednje doze: 500–1000 mg na 4–6 h). U ovom rasponu, aspirin deluje kao klasični nesteroidni antiinflamatorni lek (NSAID). Koristi se ređe danas zbog potencijalne toksičnosti, ali su indikacije:

• Akutni bol: glavobolja, zubobolja, dismenoreja
• Reumatske bolesti: reumatoidni artritis, osteoartritis
• Povišena telesna temperatura (febrilna stanja)

Aspirin se ne preporučuje deci s povišenom temperaturom zbog rizika od Rejevog (Reye) sindroma – ozbiljnog, potencijalno fatalnog oštećenja jetre i mozga.

Antiinflamatorna terapija u visokim dozama (3–6 g/dan)

U visokim dozama, aspirin ima izražen protivupalni efekat. Danas se retko koristi u ovim indikacijama zbog boljih i bezbednijih alternativa, ali istorijski, i u nekim specijalizovanim slučajevima, koristi se kod sledećih stanja:

• Akutna reumatska groznica
• Perikarditis / postinfarktni Dreslerov sindrom
  • Aspirin je lek izbora, jer NSAID i kortikosteroidi mogu smetati procesu zaceljivanja miokarda
  • Doza: 650–1000 mg na 6–8 sati (2–4 g/dan), postepeno snižavanje tokom 2–4 nedelje
• Kavasakijeva bolest kod dece (u sklopu IVIG terapije – imunoglobulin)

Aspirin nije „vitaminčić za srce”, već moćan lek koji nosi i koristi, i rizike. Njegova primena je rezervisana za pacijente koji su već preživeli vaskularni događaj ili imaju jasno definisan genetski ili akušerski rizik. Bez obzira na to koliko verujete svom lekaru koji vam je iz najbolje namere „usput” preporučio aspirin, neophodno je da odluku o dugotrajnoj terapiji donese specijalista – kardiolog, internista ili gastroenterolog.

Aspirin se ne uzima preventivno na svoju ruku, jer pogrešna primena može imati ozbiljne posledice.

U eri personalizovane medicine, svaka tableta treba da ima jasno opravdanje.

Naslovna fotografija – Shutterstock.com