Bruh, kila ili hernija – vrste, uzroci, simptomi, dijagnoza i lečenje

Bruh, kila ili hernija imaju isto značenje. Reč hernija potiče od latinske reči herniare, što znači puknuti ili prelomiti, odnosno kada organ ili masno tkivo prođu kroz slabu tačku (rascep ili rupu) u mišiću ili vezivnom tkivu. Prema lokalizaciji, najčešći tipovi kile su: ingvinalna, femoralna, umbilikalna, inciziona, epigastrična, hijatusna i sportska. U detaljnom tekstu o bruhu, saznajte sve o raznim vrstama bruha odnosno kile, uzrocima zašto nastaje, koji su simptomi, kako se dijagnostikuje i kako se leči.

Istorija hirurgije kile beleži da je prvu operaciju kile, oko 2000. godine pre nove ere, u starom Egiptu, izveo Imhotep, egipatski lekar i arhitekta, koji se često smatra jednim od prvih hirurga u istoriji.

 Šta nam govori statistika?

Bruh je  rasprostranjeno medicinsko stanje širom sveta, sa različitom učestalošću i prevalencijom među različitim populacijama. Prema podacima SZO, u 2019. godini bilo je približno 32,53 miliona slučajeva ingvinalnih, femoralnih i abdominalnih kila širom sveta, što je povećanje od 36% u odnosu na 1990. Iste godine zabeleženo je oko 13,02 miliona novih slučajeva, što je porast od 63,67% od 1990. godine. Regioni visoke prevalencije, zemlje poput Indije (2,45 miliona slučajeva), Kine (1,95 miliona) i Brazila (0,71 miliona), činile su više od jedne trećine globalnih novih slučajeva kile u 2019.

Hernije su češće kod muškaraca, sa odnosom između muškaraca i žena od približno 6 : 1. U 2019. godini, 86% novih slučajeva bruha dogodio se kod muškaraca. Prevalencija raste sa godinama, posebno pogađajući pojedince starosti 50–69 godina. Približno 27% muškaraca i 3% žena razvije kilu prepona tokom svog života. U svetu se svake godine obavi oko 20 miliona operacija za tretman kile.

Ovi statistički podaci naglašavaju značajan globalni teret hernija, posebno među muškarcima i starijim osobama. Sve veći broj slučajeva naglašava potrebu za efikasnom prevencijom, pravovremenom dijagnozom i odgovarajućim strategijama upravljanja kako bi se ublažile povezane zdravstvene komplikacije.

 Zašto nastaje kila?

Pored slabosti mišića, važan razlog nastanka kile je i naprezanje, a najznačajniji faktori rizika uključuju: urođenu slabost tkiva (prisutna pri rođenju) dizanje teškog tereta, hronični kašalj (najčešće kod pušača ili kod bolesti pluća), gojaznost (povećan abdominalni pritisak), naprezanje tokom pražnjenja creva (zbog opstipacije), trudnoća (povećan intraabdominalni pritisak) i prethodne operacije (koje su oslabile trbušni zid). Pacijent se žali na bol ili nelagodnost, posebno pri savijanju, kašljanju ili podizanju tereta.

Dijagnoza kile

Dijagnoza bruha postavlja se na osnovu fizičkog pregleda i različitog snimanja.

Kliničkim pregledom se uočava izbočenje u zahvaćenom području (prepone, stomak ili gornji deo stomaka). U nekim slučajevima, izbočina se može smanjiti, npr. kada pacijent leži.

Imaging tehniku, npr. ultrazvuk, uvek je najlakše uraditi, posebno kod dece i trudnica. Pored toga, koristi se kompjuterizovana tomografija (CT) za komplikovane ili duboko smeštene kile, kao i magnetna rezonancija (MRI), prvenstveno za otkrivanje malih ili okultnih kila, kao i endoskopija za dijagnostiku hijatusne kile.

Lečenje kile

Lečenje zavisi od veličine kile, simptoma i rizika od komplikacija.

Konzervativno lečenje (za male, asimptomatske kile) podrazumeva promenu životnog stila, vođenja računa o težini (izbegavanje podizanja teških tereta), ishranu bogatu vlaknima (za sprečavanje opstipacije), kao i razne pojaseve koji obezbeđuju privremenu podršku. Hernia Belt je pojas za kilu, koji se nosi da bi kilu zadržao na mestu pre operacije. Savremene hirurške tehnike u velikoj meri su zamenile potrebu za ovim pomagalima.

Hirurško lečenje je neophodno za simptomatske, uvećane ili uklještene kile. Otvorena hirurgija bruha  (herniografija/hernioplastika) je tradicionalna operacija kojom se tkivo kile pomera unazad, a slabo tkivo ojačava šavovima ili mrežicom. Laparoskopska popravka kile je minimalno invazivna procedura koja koristi male rezove i laparoskop (operacija vođena kamerom) za postavljanje mreže. Hitna hirurška intervencija je potrebna samo u slučaju uklještene kile i kada je dotok krvi prekinut.

Bitan preokret u lečenju bila je upotreba mrežice (mesh) u hirurgiji kile sredinom 20. veka. Prva polipropilenska mreža je uvedena u popravku bruha, a nakon što su ustanovljene njena bezbednost i efikasnost, sve više je korišćena. Polipropilen, sintetički materijal, bio je idealan za upotrebu kao biokompatibilna mreža.

Shutterstock.com

Dr Edvin Lihtenštajn, renomirani američki hirurg, zaslužan je za razvoj mrežice za ingvinalne kile. Lihtenštajnova tehnika je sedamdesetih godina 20. veka postala široko prihvaćena jer je značajno smanjila stope recidiva i postoperativni bol u poređenju sa prethodnim metodama. Ova metoda je označila prelazak sa hirurgije zasnovane na napetosti (gde su ivice tkiva čvrsto zašivene) na hirurgiju bez napetosti (koristeći mrežice i smanjenje opterećenja na tkivu). Vremenom su uvedeni materijali kao što su ekspandirani politetrafluoroetilen (ePTFE), poliester i kompozitne mreže, nudeći varijacije u biokompatibilnosti i čvrstoći.

Mnoge poznate ličnosti, kao što su na primer Metju Mekonahi, Andželina Džoli i Dejvid Bekam, javno su govorili o svojim kilama da bi skrenuli pažnju javnosti na problem. Jer, kila je samo izbočenje koja će proći, ali je potrebno obratiti pažnju na nju i na vreme je sanirati.

Vrste kila

Ingvinalna kila

Najčešći tip kile je ingvinalna kila, koja čini oko 75% svih slučajeva kile, a pogađa muškarce više nego žene, zbog oblika muške karlice i ingvinalnog kanala. Ingvinalna kila ili bruh na preponi nastaje kada meko tkivo (kao što je deo creva ili masno tkivo) prođe kroz slabu tačku mišića donjeg abdomena u ingvinalnom kanalu.

Uzroci i faktori rizika ingvinalne kile se razvijaju zbog kombinacije slabosti mišića i naprezanja, kod urođene slabosti (prisutna na rođenju zbog nepravilnog zatvaranja ingvinalnog kanala) ili povećanog pritisaka u stomaku usled hroničnog kašlja ili podizanja teških tereta. Razlog može da bude i starenje, kada mišići slabe tokom vremena ili zbog prethodnih operacija koje mogu da oslabe trbušni zid.

Ingvinalne kile mogu da budu indirektne i direktne. Mogu da nastanu kada trbušni sadržaj štrči kroz ingvinalni kanal, najčešće pri rođenju. Direktna ingvinalna kila se javlja zbog slabosti trbušnog zida (Heselbahov trougao), često kod starijih muškaraca, zbog degeneracije mišića. Uklještena ingvinalna kila se ne može potisnuti nazad u abdomen. Ona dovodi do bola, otoka i opstrukcije i zahteva hitnu hiruršku intervenciju.

Simptomi ingvinalne kile su izbočenje u preponama (primetno pri stajanju ili naprezanju), bol ili nelagodnost (naročito kod kašljanja, podizanja ili savijanja), težina ili pritisak u preponama, osećaj pečenja, otok u skrotumu, osećaj težine na kraju dana.

Fizičkim pregledom primećuje se izbočina u preponama dok pacijent stoji i kašlje. Test reducibilnosti znači da hernija nestaje kod ležanja. Imidžing dijagnostičke tehnike, ako su potrebne, podrazumevaju ultrazvuk, CT skeniranje (za komplikovane slučajeve) MRI (za otkrivanje malih kila).

Lečenje može biti standardno konzervativno, dok se hirurška intervencija (otvorena ili hernioplastika ili laparoskopska intervencija) preporučuje kod simptomatskih, uvećanih ili uklještenih kila.

Oporavak podrazumeva izbegavanje dizanja teških tereta 4–6 nedelja, postepen nastavak sa aktivnostima, lečenje bola lekovima.

A prevencija podrazumeva održavanje zdrave težine, jačanje prednjih trbušnih mišića (bez preteranog naprezanja), lečenje hroničnog kašlja i zatvora, izbegavanje pušenja (smanjuje se slabost vezivnog tkiva).

Shutterstock.com

Femoralna kila

Femoralne kile su ređe od ingvinalnih, ali su češće kod žena, posebno onih koje su bile trudne. Nastaju kada se deo creva ili masnog tkiva izgura kroz femoralni kanal koji se nalazi u gornjem delu butine blizu prepona.

Uzroci su slični kao i kod drugih kila. Simptomi, sem izbočine u gornjem delu butine ili prepona (često mala i teško se otkriva), su bol ili nelagodnost (posebno kada osoba stoji ili se napreže). Zatvorena femoralna kila predstavlja tkivo koje se ne može potisnuti unazad i može izazvati bol i opstrukciju. Femoralne kile imaju visok rizik od komplikacija, pa se često preporučuje operacija.

Pupčana kila

Pupčana kila ili bruh na pupku nastaje kada trbušno tkivo (kao što su creva ili salo) štrči kroz slabu tačku u trbušnom zidu blizu pupka. Žene su sklonije razvoju pupčane kile tokom trudnoće, zbog povećanog pritiska u stomaku i hormonalnih promena koje dovode do popuštanja vezivnog tkiva. Ovo je naročito često kod višestrukih trudnoća ili posle carskih rezova.

Ovo stanje je uobičajeno kod odojčadi, ali može se javiti i kod odrasih, posebno kod žena kod kojih postoji povećan abdominalni pritisak.

Uzroci su, kao i kod ostalih kila, slabost trbušnih mišića oko pupka i povećan intraabdominalni pritisak (zbog gojaznosti, trudnoće ili dizanja teškog tereta), prethodna operacija abdomena (slabljenje trbušnog zida). Faktori rizika kod beba (posebno kod nedonoščadi) su nerazvijeni trbušni mišići, a kod žena tokom i nakon trudnoće, kod gojaznih zbog povećanog opterećenja trbušnih mišića itd.

Inciziona kila

Inciziona kila nastaje kada tkivo izađe kroz oslabljeno područje u trbušnom zidu na mestu prethodnog hirurškog reza. Ova vrsta kile se razvija zbog neadekvatnog zarastanja hirurške rane, što dovodi do jaza u trbušnim mišićima. Incizione kile se mogu javiti nedeljama, mesecima ili čak godinama nakon operacije i čine 10–20% svih abdominalnih kila. Uzroci mogu biti slabo zarastanje rana (zbog infekcije, napetosti ili neadekvatnog zatvaranja), povećan intraabdominalni pritisak (naprezanje, gojaznost ili podizanje teškog tereta), hirurški faktori (veliki rezovi, hitne operacije ili više operacija u istoj oblasti) i ostali već pomenuti razlozi.

Andželina Džoli je nadaleko poznata po tome što je razgovarala o svojim zdravstvenim problemima i operacijama, posebno u vezi sa njenom preventivnom dvostrukom mastektomijom i operacijama za smanjenje rizika od raka jajnika (zbog njene mutacije gena BRCA1). Tada je imala i operaciju incizione kile. Ove operacije su bile deo njenih napora da upravlja svojim zdravljem nakon što je izgubila majku od raka.

Epigastrična kila

Epigastrična kila nastaje kada trbušno tkivo (masnoća ili creva npr.) prođe kroz oslabljeno područje albe, fibrozne strukture srednje linije između grudne kosti i pupka. Ova vrsta kile se razvija u epigastričnom regionu (gornji deo stomaka) i češća je kod muškaraca nego kod žena. Nastaje zbog urođene slabosti u liniji alba, povećanog intraabdominalnog pritiska uzrokovanog dizanjem teškog tereta i ostalih pomenutih faktora.

Hijatusna ili želudačna kila

Hijatusna kila (hiatus hernia) nastaje kada se deo želuca izgura nagore kroz dijafragmu u grudnu šupljinu. Dijafragma je mišić koji odvaja grudni koš od abdomena i ima otvor (hiatus) kroz koji prolazi jednjak. Kada želudac prođe kroz ovaj otvor, dolazi do hijatusne kile.

Ova vrsta bruha je česta, posebno kod ljudi starijih od 50 godina i gojaznih osoba. Često su povezane sa refluksom kiseline i gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB). Česta je i klizna hijatusna hernija (do 95% slučajeva), kada želudac i donji jednjak klize nagore kroz dijafragmu. Simptomi često uključuju refluks kiseline i žgaravicu. Postoji i paraezofagealna (rotirajuća) hijatusna kila koja je manje uobičajena. Kod ove kile želudac se izvuče pored jednjaka, ali ne klizi nazad. Može dovesti do uklještenja i prekida krvotoka, izazivajući teške simptome i potrebu za hitnom hirurškom intervencijom. Uzroci su slabost dijafragme (zbog starenja ili urođenih defekata), povećan abdominalni pritisak zbog hroničnog kašlja, dizanja tereta, naprezanje tokom pražnjenja creva, trudnoća itd. Uobičajeni simptomi zbog refluksa kiseline su gorušica (osećaj pečenja u grudima), regurgitacija (sadržaj želuca se vraća u usta), poteškoće pri gutanju (disfagija), iritacija grla itd. Teški bol u grudima ili stomaku, mučnina i povraćanje, nemogućnost gutanja, ubrzan rad srca i kratak dah ukazuju na komplikacije i hitnu operaciju. Kod ove kile je vrlo značajna endoskopija gornjeg dela gastrointestinalnog trakta, rendgensko snimanja sa barijumom i kontrastom.

Konzervativno lečenje je veoma važno i podrazumeva promenu životnog stila, manje, češće obroke, izbegavanje začinjene, kisele i masne hrane, aktivnost nakon obroka, a nikako ležanje, podignuto uzglavlje kreveta da bi se sprečio refluks, smanjenje težine.

I lekovi su specifični za simptome povezane sa GERB-om: antacidi koji neutrališu želudačnu kiselinu H2 blokatori (npr. ranitidin, famotidin) koji smanjuju proizvodnju kiseline, inhibitori protonske pumpe (npr. omeprazol, pantoprazol). Hirurško lečenje je predviđeno za teške ili komplikovane kile. Laparoskopska Nissen fundoplikacija je najčešća operacija, kada se želudac povlači nazad, a otvor dijafragme se zatvara.

Sportska kila

Sportska kila, poznata i kao sportska pubalgija, je povreda mekog tkiva koja obično pogađa sportiste koji se bave sportovima koji zahtevaju rotacije, okretanje i intenzivan fizički napor, kao što su fudbal, hokej i tenis. Za razliku od tradicionalnih kila, sportska kila ne uključuje protruzije tkiva kroz trbušni zid; umesto toga se odnosi na kidanje ili naprezanje mišića ili tetiva u donjem delu stomaka ili u predelu prepona.

Uzrok sportske kile je ponavljajući stres. Stanje je obično uzrokovano ponavljajućim pokretima uvijanja ili okretanja i naprezanjem u predelu prepona. Povreda se obično javlja u predelu gde se trbušni mišići susreću sa preponom, i može uključiti ingvinalni ligament ili pričvršćivanje tetiva u ovoj oblasti.

Simptomi sportske kile su bol u preponama ili donjem delu stomaka. Bol može biti tup ili oštar i obično se pogoršava tokom pokreta kao što su udaranje, uvijanje ili sprint. Sportisti često doživljavaju bol tokom sportova visokog intenziteta ili aktivnosti koje uključuju iznenadne pokrete. U zahvaćenom području mogu se javiti osetljivost ili otok, ali za razliku od tradicionalnih kila, obično nema vidljivog ispupčenja. Bol može zračiti u unutrašnju stranu butine ili donji deo stomaka, posebno nakon dužeg fizičkog napora. Lekar će obaviti detaljan fizički pregled, često se fokusirajući na pokrete koji izazivaju bol, kao što su rotacija kuka, napetost abdomena ili kontrakcija mišića aduktora. MRI (magnetna rezonanca) ili ultrazvuk mogu se koristiti za potvrdu dijagnoze i isključivanje drugih stanja, kao što je tradicionalna ingvinalna kila.

Lečenje bruha kod sportista podrazumeva: konzervativni tretman, odmor, izbegavanje aktivnosti koje pogoršavaju bol, što je ključno da bi se omogućilo tkivu da zaceli, led i antiinflamatorne lekove, fizikalnu terapiju, jačanje mišića oko donjeg abdomena i prepona kroz specifične vežbe.

Hirurško lečenje se primenjuje kada konzervativne mere ne uspeju. Može se koristiti i mreža za jačanje oslabljenog područja.

Sportisti se obično mogu vratiti svom sportu kada su bez bolova i kada povrate punu snagu u predelu prepona i abdomena. Generalno, prognoza za sportsku kilu je dobra, uz odgovarajući tretman.

Prevencija podrazumeva zagrevanje i istezanje, jačanje mišića abdomena, kuka i aduktora, što može poboljšati stabilnost i smanjiti rizik od povreda. Postepeno povećanje intenziteta treninga ili fizičke aktivnosti može pomoći u sprečavanju povreda.

Nekoliko poznatih sportista je iskusilo sportske kile, uključujući i fudbalera Dejvida Bekama, koji je o tome javno govorio.

Hernije – Razlike između muškaraca i žena

Hernije pogađaju i muškarce i žene, ali se razlikuju po vrstama, učestalosti, simptomima, dijagnozi i lečenju zbog anatomskih i hormonalnih razlika.

Uobičajeni tipovi kile kod muškaraca i žena

Tipovi hernija	Češće kod muškarca	Češće kod žene	Zašto?
Ingvinalna hernija	Da (90% slučajeva)	Retko(10–20%)	Muškarci imaju veći i slabiji ingvinalni kanal
Femoralna hernija	Retko	Da	Žene imaju širu karlicu i slabiji femoralni kanal
Umbilikalna hernija	Da	Da	Trudnoća povećava rizik kod žena
Inciziona hernija	Da	Da	Češće kod žena nakon carskog reza ili abdominalne operacije
Hijatusna hernija	Da	Da	Češće kod žena starijih od 50 godina
Pelvična hernija	Retko	Da (uglavnom starije žene)	Javlja se kroz opturatorni foramen (otvor karlične kosti)

Ključna razlika: Ingvinalne kile su mnogo češće kod muškaraca, dok su femoralne i opturatorne kile češće kod žena.

Bruh simptomi – muškarci naspram žena

Simptomi	Muškarci	Žene	Zašto?
Bol u preponama	Često lokalizovan, oštar	Često dosadan, zrači ka butini ili karlici	Hernije kod žena su često manje i teže ih je otkriti
Vidljivo ispupčenje	Često	Ređe	Žene imaju tendenciju da imaju manje, dublje kile
Greške u dijagnozi	Retko	Uobičajene (mešaju se sa ginekološkim problemima kao što su ciste jajnika, endometrioza ili fibroidi)	Simptomi kile se preklapaju sa stanjima u karlici
Refluks kiseline (hijatusna hernija)	Često	Često	Hormonske promene (trudnoća, menopauza) oslabljuju dijafragmu
Rizik od uklještene kile	Umereno	Viši (posebno femoralne kile)	Femoralne kile imaju uski otvor, povećavajući rizik

Ključna razlika:

Muškarci imaju veće, uočljivije kile, dok žene često osećaju bol bez vidljivog ispupčenja, što dovodi do pogrešne dijagnoze.

Žene imaju veću verovatnoću da razviju femoralne kile, koje imaju veći rizik od uklještenja (hitno stanje).

Dijagnostički izazovi – specifičnosti muškaraca i žena

Dijagnoza	Muškarci	Žene	Komentar
Fizikalni nalaz	Efikasno	Manje efikasno	Kile su često duboke i male, pa ih je teško otkriti
Ultrazvuk	Nije uvek potreban	Češće potreban	Otkriva male, skrivene kile kod žena
MRI ili CT	Retko potreban	Češće potreban	Neophodan za otkrivanje malih femoralnih ili opturatornih kila
Pogrešna dijagnoza	Ne tako često	Češće	Bol u preponama koji se pogrešno smatra ginekološkim stanjima (ciste jajnika, fibroidi, endometrioza, poremećaji karličnog dna)

Ključna razlika: Ženama je često potrebno dodatno snimanje (MRI, ultrazvuk) za pravilno dijagnostikovanje kile, dok se kile kod muškaraca lakše otkrivaju fizičkim pregledom.

Razlike u lečenju muškaraca i žena

Lečenje	Muškarci	Žene	Razlike
Pažljivo čekanje (za male, asimptomatske kile)	Uobičajeno	Manje uobičajeno	Ženske kile su manje, ali češće izazivaju bol
Laparoskopska hirurgija (minimalno invazivna)	Koristi se	Poželjno	Žene imaju veći rizik od hroničnog bola nakon operacije, pa se često preporučuje laparoskopska intervencija
Mesh mrežica	Standard	Koristi se, ali sa oprezom	Žene mogu imati veću osetljivost na mrežicu
Rizik od ponavljanja	Umeren	Viši (posebno nakon trudnoće)	Trudnoća i slabost karličnog dna povećavaju rizik od recidiva kod žena

Ključna razlika:

Žene imaju više koristi od laparoskopske hirurgije zbog manjeg postoperativnog bola i bržeg oporavka. Trudnoća povećava rizik od ponovnog pojavljivanja kile kod žena.

Muškarci imaju manji rizik od hroničnog bola nakon operacije ingvinalne kile u poređenju sa ženama.

Hernije i trudnoća

Trudnoća povećava rizik od pupčane, incizione i ingvinalne kile zbog istezanja trbušnih mišića i hormonalnih promena.

Lečenje – ako je mala i bezbolna, čeka se porođaj, a ako postoji uklještenje ili jak bol, potrebna je hitna operacija.

Kod većine žena se nakon porođaja osim hernije javlja dijastaza.

Ključne razlike između kile kod muškaraca i žena

Kategorije	Muškarci	Žene
Najčešći tip kile	Ingvinalni (90%)	Femoralna, pupčana, inciziona
Rizik od uklještenja	Umeren	Veći (femoralne kile)
Simptomi	Vidljivo ispupčenje, oštar bol	Skriveni, duboki bol (greškom se misli na druga oboljenja)
Pogrešna dijagnoza	Retko	Uobičajeno (diferencijalna dijagnoza sa ginekološkim problemima)
Najbolja dijagnoza	Fiziklani nalaz	Ultrazvuk, MRI
Najbolja intervencija	Otvorena hiruruška intervencija ili laparaskopija	Laparoskopski (manje bolova, brži oporavak)
Rizik od ponavljanja	Umeren	Veći (faktori povezani sa trudnoćom)

Sve u svemu, bruh kod žena je teže dijagnostikovati i postoji veći rizik od komplikacija, dok je bruh kod muškaraca očigledniji i vidljivijiviji.

Naslovna fotografija – Shutterstock.com