Veliki kašalj: klinička slika, dijagnoza, prevencija i terapija

Uprkos preporukama za imunizaciju mrtvom vakcinom protiv velikog kašlja (pertussis, magareći kašalj ili kukurekavac), on i dalje predstavlja veliki javnozdravstveni problem u svetu.

• Veliki kašalj može da traje do 100 dana („bolest od 100 dana”), a prepoznaje se po napadima žestokog razdirućeg kašlja, kašlja u vidu zacenjivanja, gde svaki napad ima seriju uzastopnih kašljanja bez udisanja i na kraju može da sledi karakteristični inspiratorni pisak. Napadi se završavaju iskašljavanjem staklaste lepljive sluzi i čak povraćanjem.

• Neimunizovana ili nepotpuno imunizovana deca mlađa od godinu dana imaju najtežu kliničku sliku koja kod trećine zahteva hospitalizaciju, a smrtni ishod se dogodi kod 1 odsto hospitalizovane dece.

• Lečenje antibioticima ne skraćuje tok bolesti niti ublažava težinu kliničke slike, ali skraćuje zaraznost na pet dana (osobe bez terapije su zarazne do 3 nedelje).

• Neophodno je povećati obuhvat dece vakcinisane vakcinom protiv velikog kašlja, a zbog toga što imunitet opada tokom vremena, posle imunizacije i preležane bolesti, neophodno je da se u svim zemljama naprave izmene u preporukama za davanje vakcine protiv velikog kašlja.

Izazov zvani veliki kašalj

Veliki kašalj je jedna od najčešćih bolesti koje se mogu sprečiti vakcinom (mrtvom korpuskularnom ili acelularnom vakcinom). Uvođenjem vakcine drastično se smanjio broj obolelih i umrlih od velikog kašlja, ali tokom poslednje tri decenije uočava se porast broja obolelih u razvijenim delovima sveta. Nedavno sprovedene studije seroprevalencije pokazale su da je prevalencija velikog kašalja 1–12 odsto u industrijalizovanim zemljama i 5–50 odsto u zemljama u razvoju. Pravi broj obolelih od velikog kašlja je znatno veći od prijavljene stope incidencije.

Sve veći je broj obolelih među školskom decom starijih razreda i tinejdžerima, ali i kod starije populacije, uglavnom zbog opadanja imuniteta nakon vakcinacije. To znači da su oni prepoznati kao najznačajniji izvor prenosa velikog kašlja na nezaštićenu ili nepotpuno imunizovanu decu, posebno decu mlađu od godinu dana.

U svetu još uvek postoje značajni izazovi kada je reč o prevenciji i suzbijanju velikog kašlja. Potreban je visok obuhvat vakcinacijom kako bi se obezbedila indirektna i direktna zaštita dece mlađe od godinu dana koja imaju najtežu kliničku sliku ove bolesti. Zbog navedenih razloga, CDC preporučuje revakcinisanje jednom dozom vakcine protiv velikog kašlja (Tdap – vakcina protiv tetanusa, difterije i velikog kašlja) osobama uzrasta od 11 do 18 godina (najbolje između 11. i 12. godine), a trudnicama između 27. i 36. nedelje gestacije kako bi se zaštitna transplacentalna antitela prenela sa majke na novorođenče. Takođe, svi odrasli (19 i više godina), koji nikada nisu primili Tdap vakcinu, mogu je dobiti u bilo kom trenutku, bez obzira na to kada su poslednji put dobili Td (vakcina protiv tetanusa i difterije). Međutim, ovo bi trebalo da bude praćeno ili Td ili Tdap vakcinom na svakih 10 godina. CDC preporučuje i jednu dozu Tdap vakcine za zdravstvene radnike koji imajudirektan kontakt sa pacijentima. Ovim bi se doprinelo da se zaštite zdravstveni radnici od velikog kašlja, ali bi bilo omogućeno i sprečavanje širenja infekcije sa zdravstvenih radnika na njihove pacijente. Prednost se daje vakcinisanju onih zdravstvenih radnika koji imaju direktan kontakt sa bebama mlađim od 12 meseci. Zdravstveni radnici mogu da prime Tdap vakcinu bez obzira na interval od prethodne Td doze. Međutim, kraći intervali između Tdap i poslednje doze Td može povećati rizik od blage lokalne reaktogenosti.

Neophodno je naglasiti da su pored DTaP i Tdap vakcine, licencirane i odobrene vakcine za adolescente (10–19 godina), osobe uzrasta 7 i više godina i trudnice (Adacel i Boostrix vakcine). U Srbiji se očekuje da će od 2025. godine, prema kalendaru obavezne imunizacije, započeti sprovođenje davanja treće revakcine protiv velikog kašlja i to za decu u osmom razredu (koja su prethodno revakcinisana jednom dozom vakcine u 2. i 6. godini života). Takođe, prema Pravilniku o Programu obavezne i preporučene imunizacije stanovništva protiv određenih zaraznih bolesti u R. Srbiji (Sl. glasnik RS, br. 23, 2023), definisane su i slične preporuke za zdravstvene radnike, trudnice i odrasle.

Veliki kašalj – uzročnik i putevi prenošenja

Veliki kašalj je akutna respiratorna infekcija koju uzrokuje gram-negativna, nepokretna bakterija tj. kokobacil Bordatella pertussis. Ova bakterija je veoma osetljiva u spoljnoj sredini, što određuje njeno prenošenje. Prenosi se kapljicama (tokom kašljanja, kijanja, govora, itd.), direktnim kontaktom (npr. poljupcem), a ređe i indirektnim kontaktom (samo putem sveže kontaminiranih predmeta sekretom inficiranih, npr. sveže kontaminiranim igračkama).

Veliki kašalj – učestalost i rasprostranjenost u svetu i Evropi

Prema podacima CDC-a, u 2018. godini je broj prijavljenih slučajeva velikog kašlja u svetu bio 169.240 (stopa incidencija 22,5 na million stanovnika), a broj umrlih 89.000.

U 2018. godini, u 30 zemalja Evropske unije/Evropskog ekonomskog prostora (EU/EEA) bilo je prijavljeno 35.627 slučajeva velikog kašlja. U pet zemalja EU/EEA (Nemačka, Holandija, Norveška, Španija i Ujedinjeno Kraljevstvo) bilo je prijavljeno čak 72% slučajeva velikog kašlja. Osobe uzrasta ≥15 godina su činile 62% svih prijavljenih slučajeva. Deca mlađa od jedne godine su bila najteže pogođena starosna grupa, sa najvišom stopom incidencije od 44,4 na 100.000 stanovnika (a desila su se i tri smrtna ishoda), a zatim u uzrastu od 10 do 14 godina.

Od 25.435 prijavljenih slučajeva 1.982 (8%) je hospitalizovano. Među hospitalizovanima je bilo 824 (41%) dece mlađe od jedne godine, 270 (13%) između jedne i četiri godine, a 535 (27%) starije od 30 godina. Od svih prijavljenih slučajeva mlađih od godinu dana (1.933), 41% je bilo hospitalizovano, a 66% je bilo staro tri meseca ili manje. Umrla su tri deteta starosti mesec dana (jedno u Hrvatskoj, jedno u Španiji i jedno u Velikoj Britaniji). U 2018. godini, Austrija je prijavila četiri dodatna smrtna slučaja kod osoba starijih od 30 godina, a Španija tri: dvoje dece mlađe od pet godina i jedan 86-godišnjak. Smrtni slučajevi u Austriji su definisani kao oni koji se javljaju u roku od 30 dana nakon dijagnostikovanja velikog kašlja.

Najnoviji podaci, za 2022. godinu, ukazuju da je u SAD prijavljeno 2.388 slučajeva velikog kašlja. Među prijavljenima, 11,2% činila su deca mlađa od godinu dana. Među decom mlađom od 6 meseci bilo je 17,1% hospitalizovanih, a među decom 6–12 meseci 4,9%. Jedno dete mlađe od godinu dana i dve osobe starije od jedne godine umrli su zbog velikog kašlja.

Veliki kašalj – obuhvat vakcinama u svetu

Tokom 2022. godine, oko 84 odsto novorođenčadi širom sveta (110 miliona) primilo je tri doze vakcine protiv difterije, tetanusa i pertusisa, koje ih štite od zaraznih bolesti koje mogu izazvati ozbiljne komplikacije i invaliditet ili biti fatalne. Ove globalne brojke, međutim, kriju značajne razlike između zemalja sveta, gde je jasno da zemlje sa niskim dohotkom zaostaju u obuhvatu vakcinisanih.

U 2022. godini 14,3 miliona novorođenčadi nije primilo početnu dozu vakcine protiv difterije, tetanusa i pertusisa (DTP), što ukazuje na nedostatak pristupa imunizaciji i drugim zdravstvenim uslugama, a dodatnih 6,2 miliona je delimično vakcinisano. Od 20,5 miliona ove dece, nešto manje od 60 odsto živi u 10 zemalja: Angoli, Brazilu, Demokratskoj Republici Kongo, Etiopiji, Indiji, Indoneziji, Mozambiku, Nigeriji, Pakistanu i Filipinima.

Veliki kašalj – učestalost i rasprostranjenost u Srbiji

Prema Izveštaju o kretanju zaraznih bolesti u Republici Srbiji u 2023. godini, broj prijavljenih slučajeva je bio 1.342 (tri smrtna ishoda), a u 2022. i 2021. godini po pet. Međutim, u 2020. godini bilo je prijavljeno 55 slučajeva velikog kašlja i dva smrtna ishoda. Smrtni ishodi pre toga su bili prijavljeni 2018. godine i 2015. godine (umrlo je po jedno dete).

U Beogradu je 2023. godine prijavljena epidemija velikog kašlja, u 2022. godini nije bilo obolelih, a 2021. godine je registrovano dvoje obolelih. Gradski zavod za javno zdravlje Beograd objavio je podatke prema kojima je na teritoriji Beograda u periodu od marta 2023. do 28. januara 2024. godine registrovano 700 slučajeva obolelih od velikog kašlja (incidencija 41,6/100.000). Međutim ovaj broj obolelih je mnogo veći, jer se mnogi sa blažim simptomima nisu javili lekaru. Najveći broj obolelih je u uzrastu od 10 do 19 godina, a najviše među decom od 12, 13 i 14 godina. Obuhvat dece vakcinom u Srbiji je manji od željenog nivoa od 95 odsto, što doprinosi transmisiji prouzrokovača i epidemijskom javljanju bolesti.

Veliki kašalj – letalitet

Broj fatalnih ishoda među licima koja su imunizovana protiv velikog kašlja je niska. Letalitet je 1 na 1000 u industrijalizovanim zemljama, 3,7% u zemljama u razvoju, među decom mlađom od jedne godine, a 1% za decu uzrasta 1–4 godine. Posebno je visoka smrtnost među neuhranjenom decom (malnutricija), i onom sa crevnim i respiratornim infekcijama.

Veliki kašalj – epidemiološke karakteristike

Ova bolest je veoma zarazna. U periodu pre vakcinacije protiv velikog kašlja, reprodukcioni broj (R0) je bio procenjen na 12 do 17, što je slično onom kod malih boginja (R0 = 12–18 kod nevakcinisanih populacija), ali mnogo više nego kod velikih boginja (R0 3,5–6). Ovo ukazuje da je B. pertussis jedan od najzaraznijih patogena. Takođe, kod vakcinisanih protiv malih boginja R0 je skoro nula, a u populaciji sa visokim obuhvatom vakcinom protiv velikog kašlja iznosi između 5 i 6, što potvrđuje da se B. pertussis održava i cirkuliše čak i u populacijama gde je visok obuhvat vakcinom protiv velikog kašlja.

Bolest se održava endoepidemijski. Epidemije se javljaju u sredinama gde se ne sprovodi ili se nedovoljno sprovodi vakcinisanje. Izvor infekcije su obolele osobe sa tipičnim ili atipičnim oblikom bolesti. Kod nelečene dece zaraznost traje tri nedelje, a kod lečenih pet dana. Nema sezonskog javljanja, odnosno oboleli se javljaju tokom čitave godine.

Veliki kašalj se može javiti kod odojčadi, jer ne postoji transplacentarna zaštita antitela koja se prenose sa majke na novorođeno dete, a rizik od infekcije je veliki ako neko u porodici ili okolini ima ovo oboljenje. Bolest se može javiti i kod vakcinisanih, ali je bolest kod njih uvek lakšeg toka. U svim zemljama je cilj da se aktivnom imunizacijom protiv velikog kašlja postigne obuhvat od najmanje ≥95% za primarnu seriju od 3 doze DTaP/DTwP. Korpuskularna vakcina protiv velikog kašlja ne daje se posle 7. godine života, jer može zbog svoje reaktogenosti da uzrokuje veći broj neželjenih reakcija.

Veliki kašalj se može javiti u bilo kom uzrastu. Trenutno, starosne grupe sa najviše dijagnoza velikog kašlja su deca mlađa od jedne godine, a zatim mladi između 10 i 20 godina. Iako se smatra dečjom bolešću, veliki kašalj sve češće je jedan od važnih uzroka respiratornih infekcija kod adolescenata, odraslih i starijih osoba. Takođe, zabrinjava činjenica da oko 80% umrlih od velikog kašlja čine deca mlađa od jedne godine, a 70% mlađa od 6 meseci. Letalitet od velikog kašlja u Sjedinjenim Američkim Državama je manji od 1% kod dece mlađe od 6 meseci.

Osoba može da se razboli od velikog kašlja više puta u životu, jer imunitet koji se razvija nakon infekcije ili imunizacije opada tokom vremena.

Veliki kašalj – nastanak i razvoj bolesti

Bacil dospeva u nos i ždrelo (nazofarinks) zdravog deteta, a zatim se spušta do larinksa i traheje, pa se priljubi za trepljasti epitel respiratornog trakta i zatim razmnožava izazivajući lokalno oboljenje. Pri raspadanju, bacil oslobađa više toksina, koji imaju glavnu ulogu u patogenezi bolesti. Toksin prvo izaziva lokalne promene na sluznici respiratornog trakta. Osim toga, resorbuje se u krvotok i ispoljava svoj neurotoksični efekat. Prvo toksin dovodi do zapaljenja sluznice, zatim nastaje nekroza epitela, gubitak treplji, mestimično izumiranje tkiva i pojačano lučenje lepljive sluzi. Zbog nekroze epitela, ogoličeni su nervni završeci receptora za kašalj (tusigene zone), te je nadražljivost za kašalj vrlo povećana. Tako je dovoljna i mala količina sluzi u traheji – dušniku, malo dima ili prašine u vazduhu, pa da se izazove napad kašlja.

Veliki kašalj – klinička slika

U kliničkom toku bolesti postoje tri stadijuma: kataralni stadijum, stadijum zacenjivanja i stadijum rekonvalescencije. Klinička slika svake osobe varira u zavisnosti od njene starosti i statusa imunizacije. Inkubacija bolesti, tj. period od ulaska infektivnog agensa u organizam do pojave simptoma je od 7 do 14 dana, a može biti i do 21 dan.

Kliničke karakteristike kataralnog stadijuma je teško razlikovati od kliničkih karakteristika virusnih infekcija gornjeg respiratornog trakta. Početak bolesti je postepen. Obično se u ovom stadijumu, koji traje 1-2 nedelje, javljaju: slabost, curenje iz nosa, zapušenost nosa, lakrimacija (suzenje) i blag, povremeno suv kašalj. Kašalj postaje sve učestaliji pri prelazu u sledeći stadijum bolesti. Temperatura je obično niska ili je nema.

Stadijum zacenjivanja (spazmodični, grčeviti stadijum) karakteriše se brzim, nasilnim i nekontrolisanim napadima kašlja sa zacenjivanjem, koji se generalno pogoršavaju i postaju češći kako se bolest razvija. Napad kašlja počinje dubokim inspirijumom, za kojim sledi ekspirijum koji je isprekidan 4–7 puta. Bolesnik pokuša da udahne vazduh, što mu teško uspeva zbog refleksnog grča glotisa, te se čuje ritmično ponavljanje 4–6–8 piskavih inspirijuma. Zatim sledi više isprekidanih produženih ekspirijuma. Kraj napada kašlja praćen je iskašljavanjem staklaste, žilave, lepljive, sluzi (koju iz dušnika odlepi snažna struja vazduha) iza čega često sledi povraćanje. Kašljanjem se proizvodi zvuk koji podseća na ritmičko njakanje magaraca ili kukirikanje petla.

Kašalj i zacenjivanje remete funkciju disanja, zato nastaje apneja, što može dovesti do teških poremećaja oksigenizacije. Napadi kašlja se ponavljaju tokom dana, a još češće su prisutni noću. Mogu biti provocirani hladnim vazduhom, hranjenjem, uzbuđenjem, itd. Između napada, pacijent može biti bez simptoma. Za vreme zacenjivanja javlja se povećani intrakranijalni, intratorakalni i intraabdominalni pritisak, koji može da izazove mnoge mehaničke komplikacije. Ovaj stadijum obično traje od 2 do 6 nedelja, a nekada do 10 nedelja.

Stadijum rekonvalescencije karakteriše redukcija broja zacenjivanja, kašalj se smanjuje, a sluz nije više lepljiva i ne dolazi do povraćanja. Opšte stanje se popravlja. Obično traje 2-3 nedelje. Do potpunog prestanka kašlja može da prođe i do sto dana („100-dnevni kašalj”).

Posle preležane bolesti imunitet nije dugotrajan.

Bordetella parapertussis i retko Bordetella bronchiseptica, takođe mogu izazvati kliničku sliku sličnu velikom kašlju. Ne treba zaboraviti da je to slično i sa adenovirusima, međutim kašalj je obično kraći od 28 dana.

Veliki kašalj – teža klinička slika

Obično se teža klinička slika javlja kod dece mlađe od godinu dana, a posebno kod mlađih od 6 meseci. Dete može da bude bledo, umorno, apatično, oči mogu da budu zakrvavljenje i suzne. Vene na vratu mogu da budu nabrekle. Boja lica deteta se menja u zavisnosti od stepena hipooksigenizacije, tako da u početku može da bude crveno, a zatim bledo i na kraju modro (zbog hipoksemije). Detetu su usta otvorena, a ispruženi jezik se stalno kreće u ritmu kašlja. Dete je uplašeno, oznojeno i malaksalo. Kod teškog pertusisa može da se javi i preko 20 paroksizmalnih napada kašlja dnevno. Napadi dugo traju i završavaju se cijanozom i povraćanjem. Česte su konvulzije i kratkotrajni gubitak svesti. Komplikacije su skoro neizbežne. Neke bebe mogu imati veliki kašalj, ali uopšte neće kašljati. Umesto kašlja, ona mogu da poplave i da prestanu da dišu.

Obično je lakša klinička slika bolesti kod tinejdžera i odraslih, kao i kod imunizovanih lica.

Veliki kašalj – komplikacije

Mogu se javiti bronhopneumonija (a najčešći uzročnici mogu biti pneumokok, stafilokok ili hemofilus influence), zapaljenje srednjeg uha, akutni enteritis, mikroskopske ili vidljive hemoragije na konjuktivama, mozgu, srednjem uhu, koži i krvarenje iz nosa. Na plućima nekad nastaju atelektaze, emfizem pluća, bronhiektazije, ali može da dođe i do pojave umbilikalne ili ingvinalne hernije, prolapsa debelog creva, encefalitisa (stalno prisutne konvulzije, čest poremećaj svesti, pareze i paralize), preloma rebra, gubitka kontrole nad bešikom, itd.

Kod odojčadi – posebno onih mlađih od godinu dana – komplikacije velikog kašlja su teže i mogu uključivati: bronhopneumoniju, usporeno disanje ili apneju, dehidraciju, gubitak težine zbog poteškoća u hranjenju, konvulzije, gubitak svesti, hospitalizaciju i smrt. Što je beba mlađa, veća je verovatnoća da će joj trebati lečenje u bolnici. Oko jedne trećine dece mlađe od godinu dana biće hospitalizovano. Prema podacima CDC-a, među hospitalizovanom decom mlađom od jedne godine oko 68% će imati apneju, 22% upalu pluća, 2% konvulzije, 0,6% encefalopatiju, a 1% će umreti.

Veliki kašalj – zaraznost

Oboleli su zarazni oko tri nedelje od početka kašlja ukoliko se ne leče. Zaraznost obolelih opada sa razvojem kliničke slike. To znači da je najveća u kataralnom stadijumu, a opada u stadijumu zacenjivanja. Primena antibiotika doprinosi skraćivanju perioda zaraznosti na oko pet dana od početka lečenja.

Veliki kašalj – dijagnostika

Dijagnoza oboljenja se potvrđuje real-time PCR testom iz brisa nazofarinksa i serologijom iz krvi (utvrđuje se prisustvo antitela). Oba testa se obavljaju u Referentnoj laboratoriji Instituta za javno zdravlje Srbije Dr Milan Jovanović Batut. Međutim, često se dijagnoza bolesti postavlja na osnovu kliničke slike i epidemiološke povezanosti sa laboratorijski potvrđenim slučajem. Kod tipičnih slučajeva, stadijum zacenjivanja omogućava sigurno postavljanje dijagnoze. U kataralnom stadijumu broj leukocita je oko 15.000–20.000, a promena nema u leukocitnoj formuli. U stadijumu zacenjivanja se penje na 50.000. Limfocitoza je uvek izražena.

Osetljivost kulture i PCR je najveća tokom kataralne i rane paroksizmalne faze, dok osetljivost serologije ne dostiže vrhunac sve do kasno u paroksizmalnoj i rekonvalescentnoj fazi bolesti. PCR je poželjan test jer daje brze i precizne rezultate, dok su kulture ograničene upotrebom antibiotika, a za dobijanje rezultata treba sedam do 10 dana.

PCR (Polymerase Chain Reaction) je tehnika koja omogućava detekciju specifičnih sekvenci DNK bakterije B. pertussis. Ova metoda je vrlo osetljiva i može otkriti prisustvo bakterije čak i kada je ona prisutna u veoma malim količinama.

Veliki kašalj – imunitet

Neki sojevi B. pertussis-a su promenjeni po pitanju prezentujućih acelularnih antigena koji se koriste za vakcine (tj. toksin pertusisa, pertaktin, fimbrije 2 ili 3 i filamentni hemaglutinin). Ovi sojevi su poznati kao sojevi sa nedostatkom antigena koje sadrži vakcina ili mutanti. Bez ove promene, imunitet kod većine pacijenata slabi posle preležane bolesti i imunizacije, a uzroci nisu poznati. Prvo se koristila cela, korpuskularna vakcina protiv velikog kašlja, ali je od 1990. godine zbog svoje velike reaktogenosti zamenjena acelularnom vakcinom, jer daje manje neželjenih reakcija. Uočeno je da imunitet posle acelularne vakcine slabi posle 4–12 godina, iako se to može desiti već godinu dana nakon vakcinacije. Osobe sa prirodnom infekcijom takođe doživljavaju slabljenje imuniteta, uključujući decu sa istorijom pertusisa, u periodu 7–20 godina.

Zbog navedenog, CDC-ov Savetodavni komitet za praksu imunizacije (ACIP) je objavio ažurirane smernice za vakcinaciju protiv velikog kašlja od 2005. godine, koje podrazumevaju uvođenje revakcinisanja jednom dozom Tdap vakcine u uzrastu od 11 do 18 godina (najbolje između 11. i 12. godine), a od 2012. godine jednom dozom vakcine protiv velikog kašlja za trudnice između 27. i 36. meseca gestacije. Na ovaj način, posttransplacentarnim antitelima, antitelima koja se prenose sa vakcinisane majke na plod, novorođena deca su zaštićena od velikog kašlja prva dva meseca života.

Ranije preporuke za vakcinaciju bliskih kontakata odojčadi i drugih sa visokim rizikom od velikog kašlja bile su pogrešne, jer su bile zasnovane na pogrešnoj pretpostavci da vakcinisane osobe ne mogu da prenose infekciju. Međutim, danas kada se zna da imunizovani pacijenti mogu da obole i da prenose veliki kašalj, iako vakcina smanjuje težinu bolesti kod vakcinisanog pojedinca, ne preporučuje se vakcinisanje bliskih kontakata.

Veliki kašalj – kome se daje postekspoziciona profilaksa

Postekspozicionu profilaksu antibiotikom treba započeti u domaćinstvu za kontakte i za lica koja su pod visokim rizikom od teške bolesti ili su u bliskom kontaktu sa nekim ko je u visokom riziku od teške bolesti. Osobe sa najvećim rizikom od teške bolesti su bebe, osobe koje su u trećem trimestru trudnoće, osobe sa oslabljenim imunitetom ili komorbiditetima. Profilaksa nakon izlaganja treba da se započne u roku od 21 dana od izloženost. Azitromicin je poželjno sredstvo za profilaksu, a daje se identično kao i pri lečenje velikog kašlja.

Veliki kašalj – prevencija

Prevencija svake bolesti se sprovodi opštim i specifičnim merama. Opšte mere koje mogu dati željene rezultate su: edukacija javnosti, posebno roditelja, o opasnosti od velikog kašlja i o prednosti imunizacije, redovno provetravanje prostorija, izbegavanje boravka na mestima gde se nalazi puno ljudi, često pranje ruku, nošenje maski i distanciranje od najmanje dva metra.

Najbolja mera prevencije protiv velikog kašlja je – vakcina. Iako je efikasna u 80 odsto slučajeva, ona obezbeđuje zaštitu od teže forme bolesti. Deci se daje petovalentna vakcina (PENTAXIM), vakcina protiv difterije, tetanusa, dečje paralize i oboljenja izazvanih hemofilusom influence tipa B i velikog kašlja.

Vakcinacija protiv velikog kašlja je obavezna u Srbiji. Prema kalendaru obavezne imunizacije, primarna serija se sprovodi kada dete navrši puna dva meseca života sa tri doze kombinovane petovalentne vakcine DTaP-IPV-Hib (Pentaxim) u razmacima koji ne smeju biti kraći od četiri nedelje. Primarnu seriju treba završiti pravovremeno do navršenih šest meseci života. Prva revakcinacija se sprovodi u drugoj godini života primenom jedne doze kombinovane petovalentne vakcine DTaP-IPV-Hib (Pentaxim), odnosno godinu dana nakon završetka primarne serije, a najranije po isteku šest meseci. Druga revakcinacija se sprovodi primenom jedne doze kombinovane četvorovalentne vakcine (DTaP-IPV, Tetraxim) pre upisa u prvi razred osnovne škole ili izuzetno tokom prvog razreda osnovne škole. Kombinovane vakcine se daju intramuskularno u odgovarajućoj dozi (0,5 ml) u anterolateralni deo femoralne regije ili deltoidni mišić, u zavisnosti od uzrasta deteta. Posebne kontraindikacije za vakcine koje sadrže pertusis komponentu su evolutivne bolesti centralnog nervnog sistema (nekontrolisana epilepsija, infantilni spazmi, progresivna encefalopatija). U Srbiji će od sledeće godine biti uvedena treća revakcinacija protiv velikog kašlja i to u završnom razredu osnovne škole, a najkasnije do 18. godine života. Takođe, sprovodiće se aktivna imunizacija lica zaposlenih u zdravstvenim ustanovama protiv velikog kašlja. Biće preporučena rutinska revakcinacija odraslih starijih od 30. godina primenom jedne doze Tdap vakcine i potom revakcinacija primenom Td ili TT vakcine na svakih 10 godina. Takođe, biće preporučeno da se svaka trudnica aktivno imunizuje jednom dozom Tdap vakcine u periodu od 28. do 38. nedelje gestacije, tokom svake trudnoće.

Takođe, poboljšan nadzor nad velikim kašljem, povezan sa povećanom svešću i boljim pristupom laboratorijskoj dijagnostici, mogao bi doprineti tačnijem sagledavanju epidemiološke situacije velikog kašlja i sagledavanju značaja svih preporuka po pitanju vakcinacije.

Veliki kašalj – acelularna vakcina

To što je vakcina acelularna, znači da ne sadrži cele uzročnike ove bolesti, nego samo neke delove ove bakterije. Utvrđeno je da najbolju imunogeničnost, odnosno odgovor našeg organizma uzrokuju pertussis toksin, zatim filamentozni hemaglutinin protein (kojim se bakterija „zalepi” za epitelne ćelije u našem respiratornom traktu), protein pertaktin i fibrije ove bakterije, nastavci na površini ovih mikroorganizama. Kako bi se eliminisale neželjene reakcije koje su se javljale posle korpuskularne vakcine protiv velikog kašlja, razvijena je acelularna vakcina koja sadrži pročišćene komponente B. pertussis-a kao što su: inaktivirani toksin protiv velikog kašlja, filamentni hemaglutinin, fimbrijalni antigeni i pertaktin. Znači, dobijena je bezbedna vakcina, koja izaziva manje nuspojava. Imunitet koji pruža ova vakcina je kraći od imuniteta koji pruža korpuskularna vakcina.

Veliki kašalj – terapija

Antibiotska terapija je tretman izbora za veliki kašalj. Međutim, da bi bilo efikasno, lečenje mora početi rano u toku bolesti. Lečenje antibioticima može iskoreniti bakterije iz nosa i grla i ograničiti rizik od prenošenja na druge. Nije dokazano da antibiotici mogu značajno smanjiti smrtnost, trajanje simptoma ili komplikacije obolelih od velikog kašlja. Azitromicin je zamenio eritromicin zbog jednodnevnog doziranja (eritromicin se daje u 4 doze), kraćeg toka davanja (eritromicin se daje 14 dana) i manje gastrointestinalnih neželjenih efekata. Kod odraslih, azitromicin se može davati u dozi od 500 mg tokom tri dana ili 500 mg prvog dana, zatim 250 mg od 2. do 5. dana. Kod dece, može se davati u dozi od 10 mg po kg tri dana ili 10 mg po kg prvog dana, zatim 5 mg po kg od 2. do 5. dana. Tretmani koji imaju za cilj smanjenje kašlja, uključujući kortikosteroide, antihistaminike, beta 2 agoniste i imunoglobuline, nisu dali željene rezultate.

U mnogim zemljama lekovi koji se preporučuju za lečenje B. pertussis-a su makrolidi (eritromicin i azitromicin). Do danas su u Kini identifikovani izolati B. pertussis-a otporni na makrolide, a ovakvi izolati sporadično su pronađeni i u Evropi, na Bliskom istoku i u Severnoj i Južnoj Americi. Nacionalne referentne laboratorije za veliki kašalj treba da budu u stanju da pravilno izvrše testiranje osetljivosti na antimikrobne lekove na osnovu genotipizacije i fenotipizacije.

Veliki kašalj – mere suzbijanja

Svaku obolelu osobu treba obavezno prijaviti i izolovati iz kolektiva. Izolacija može da bude u kućnim uslovima, a hospitalizacija se preporučuje samo za teže slučajeve. Neophodna je tekuća dezinfekcija predmeta koji su kontaminirani nosno-ždrelnim sekretom inficiranih. U cilju suzbijanja pojave novih slučajeva oboljenja neophodno je sprovoditi i sledeće mere: lečenje obolelih, vakcinaciju sve nevakcinisane i nepotpuno vakcinisane dece i sprovoditi postekspozicionu hemioprofilaksu prema stručnim preporukama.