BMI: Između epidemiologije i kliničke zablude

Zašto indeks telesne mase ne meri gojaznost i kako je postao više nego što je ikada trebalo da bude?

Iskreno, nije lako odgovarati na pitanja o gojaznosti, i to zahvaljujući internetu i društvenim mrežama na kojima postoji velika raznolikost podataka i veliki broj stručnjaka. Pored toga, realan je problem prekomerne težine kod ljudi starijih od 40 godina, koje se nalaze u rasponu BMI 25–29,9 kg/m². U toj grupi danas je veliki deo populacije – aktivni ljudi, rekreativci, osobe sa očuvanom mišićnom masom i normalnim procentom telesne masti – a ipak se formalno svrstavaju u kategoriju „prekomerne telesne težine”. I sam se nalazim u tom rasponu, i nemam jednostavan odgovor. Intuitivni osećaj da se tu „nešto ne poklapa” nije samo subjektivni otpor stigmatizaciji, već ima čvrsto uporište u fiziologiji, epidemiologiji i savremenim konceptima gojaznosti. Razlog više da razmotrimo ceo problem.

U savremenoj medicinskoj praksi malo je brojeva koji nose toliku simboličku i psihološku težinu kao indeks telesne mase (Body Mass Index – BMI).

Jedna decimalna cifra često je dovoljna da osoba bude etiketirana kao „prekomerno teška” ili „gojazna”, neretko bez ikakvog dodatnog konteksta o telesnoj kompoziciji, metaboličkom statusu, funkcionalnoj sposobnosti ili stvarnom zdravstvenom riziku.

Istorijski kontekst – BMI nije nastao kao medicinski dijagnostički alat

Indeks telesne mase nije proizvod savremene kliničke medicine. Njegovi matematički temelji potiču iz 19. veka i vezuju se za belgijskog statističara i astronoma Adolf Ketlea, koji je pokušavao da opiše „prosečnog čoveka” kroz populacione zakonitosti. Ketleov indeks (masa/visina²) bio je čisto statistički, bez ambicije da procenjuje zdravlje, gojaznost ili rizik od bolesti kod pojedinca.

Tek sredinom 20. veka indeks dobija svoje savremeno ime i širu primenu, prvenstveno zahvaljujući radu Ansela Kiza i saradnika. U svom klasičnom radu iz 1972. godine, Kiz jasno ističe da BMI predstavlja najpraktičniji indeks relativne telesne mase za epidemiološka istraživanja, ali istovremeno upozorava da nije idealan pokazatelj telesne masti kod pojedinca. Upravo ta napomena, paradoksalno, vremenom je postala zanemarena. Suština je da je BMI napravljen da opisuje populacije, a ne da dijagnostikuje pojedince.

Kako su definisani pragovi 25 i 30 kg/m²?

Danas je najčešće korišćena sledeća podela:

• BMI 18,5–24,9 kg/m² – normalna telesna masa
• BMI 25–29,9 kg/m² – prekomerna telesna masa
• BMI ≥30 kg/m² – gojaznost

Potekla je iz analiza velikih studija koje su povezivale BMI s mortalitetom i morbiditetom, pre svega s kardiovaskularnim bolestima i dijabetesom tipa 2. Ovu klasifikaciju formalno je usvojila World Health Organization, kao praktičan javnozdravstveni standard.

Međutim, važno je razumeti kako su ti pragovi konstruisani. Oni nisu „biološke granice”, već statistički pragovi povećanog rizika. Drugim rečima, BMI 25 ne označava trenutak u kome osoba postaje metabolički „bolesna”, već tačku u kojoj se, na nivou populacije, verovatnoća određenih zdravstvenih ishoda počinje statistički povećavati. Problem nastaje kada se taj populacioni signal nekritički prenese na pojedinca.

Zašto se danas „previše ljudi” nalazi u rasponu BMI 25–30?

Postoje najmanje četiri razloga zbog kojih je utisak da je „previše ljudi odjednom postalo prekomerno teško” – zapravo očekivan.

1.     Promene u telesnoj kompoziciji sa godinama

Nakon četvrte decenije života dolazi do postepenog gubitka mišićne mase (sarkopenija), promene raspodele masnog tkiva, ali često i do kompenzatornog održavanja, ili čak povećanja ukupne telesne mase.

BMI ne pravi razliku između mišića i masti. Osoba koja je u mladosti imala BMI 23, a u četrdesetim ima BMI 26, može imati isti ili čak niži procenat masti, ali veću apsolutnu mišićnu masu ili drugačiju telesnu strukturu.

2. Sekularni trendovi i „normalizacija proseka”

Kako se prosečna telesna masa populacije povećava, raste i broj ljudi u „graničnim” zonama BMI klasifikacije. To ne znači automatski da je došlo do epidemije kliničke gojaznosti, već do pomaka distribucije.

3. Fizička aktivnost i mišićna masa

Kod fizički aktivnih osoba, naročito muškaraca, ali i žena koje treniraju snagu, BMI sistematski precenjuje gojaznost. To je jedan od najpoznatijih i najbolje dokumentovanih nedostataka ovog indeksa.

Shutterstock.com

4. Ignorisanje metaboličkog zdravlja

BMI ne govori ništa o insulinskoj senzitivnosti, lipidnom profilu, krvnom pritisku i inflamatornom statusu. Sve su to parametri koji daleko bolje definišu zdravstveni rizik od same telesne mase.

Azija i Japan koriste drugačije pragove

Jedan od najčešćih argumenata u korist BMI jeste tvrdnja da je „univerzalan”. Međutim, upravo primer azijskih populacija pokazuje suprotno.

Brojne studije su pokazale da osobe azijskog porekla imaju veći procenat telesne masti pri istom BMI u poređenju sa Evropljanima, viši visceralni masni depo i raniji porast rizika od dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti.

Zbog toga je WHO još 2004. godine razmatrala niže pragove za azijske populacije, a u Japanu je prag BMI ≥25 kg/m² definisan kao gojaznost u nacionalnim smernicama. Važno je naglasiti da ovo nije stroža definicija iz ideoloških razloga, već odgovor na epidemiološke i metaboličke specifičnosti populacije.

Ovaj primer jasno pokazuje da BMI nije biološka konstanta, već praktični alat.

Fundamentalni problem: BMI ne meri gojaznost

U svojoj suštini, gojaznost je stanje povećanog masnog tkiva koje narušava zdravlje i funkciju organizma. BMI, međutim, meri isključivo odnos mase i visine.

BMI ne meri procenat telesne masti, raspodelu masnog tkiva (visceralno vs. potkožno), mišićnu masu, funkcionalni kapacitet i metaboličke posledice.

Zbog toga nastaju paradoksi:

• osoba sa BMI 28 i 12% telesne masti
• i osoba sa BMI 23 i 32% telesne masti (fenomen TOFI – thin outside, fat inside)

mogu imati potpuno suprotan zdravstveni profil.

U savremenoj literaturi sve češće se naglašava da je BMI slab indikator individualnog rizika, naročito u srednjem i starijem životnom dobu.

Procenat telesne masti: Bolje rešenje, ali nije savršeno

Procena procenta telesne masti (DXA, bioimpedanca, pletizmografija, antropometrija) svakako je bliža fiziološkoj realnosti od BMI. Ona omogućava razlikovanje mišićne i masne mase, praćenje promena u telesnoj kompoziciji i precizniju klasifikaciju nutritivnog statusa.

Međutim, ni ovaj pristup nije bez ograničenja, jer se metode razlikuju po tačnosti, referentne vrednosti zavise od pola i starosti, i procenat masti sam po sebi ne govori ništa o funkcionalnim i metaboličkim posledicama. Drugim rečima, ni procenat masti ne treba posmatrati izolovano, već u kontekstu kliničke slike.

Ako ne BMI – šta onda?

1. Telesna kompozicija (a ne telesna masa)

Prvo pitanje ne treba da bude koliko kilograma imaš, već koliki je udeo masnog tkiva, a koliki je udeo mišićne mase.

Opšti, orijentacioni rasponi:

Muškarci

• 20–39 godina: ~8–20% masti
• 40–59 godina: ~11–22%
• ≥60 godina: ~13–25%

Žene

• 20–39 godina: ~21–33%
• 40–59 godina: ~23–34%
• ≥60 godina: ~24–36%

Osoba sa BMI 27 i 18% masti nije gojazna. Osoba sa BMI 23 i 32% masti može biti metabolički rizična. To je fiziološka realnost.

2.     Raspodela masti: Važnije je gde je mast od toga koliko je ima

Visceralna mast je ključni problem.

Zato su jednostavni antropometrijski indeksi često korisniji od BMI:

a) Obim struka

• Muškarci: povećan rizik ≥94 cm, visok rizik ≥102 cm
• Žene: povećan rizik ≥80 cm, visok rizik ≥88 cm

Shutterstock.com

b) Odnos struk/visina (WHtR)

struk < 1/2 visine

Ovaj odnos se pokazao kao:

• bolji prediktor kardiometaboličkog rizika od BMI
• primenljiv u različitim populacijama i godinama.

Zato se i u smernicama World Health Organization i drugih stručnih tela naglašava kombinovanje BMI s merama abdominalne gojaznosti.

3. Metaboličko zdravlje – ono što BMI uopšte ne vidi

Ako je cilj zdravlje (a ne klasifikacija), onda su ključna pitanja:

• Kako izgleda glikoregulacija (glukoza, HbA1c, insulinska rezistencija)?
• Kakav je lipidni profil (TG, HDL, odnos TG/HDL)?
• Kakav je krvni pritisak?
• Postoji li masna jetra?
• Kakav je inflamatorni tonus?

Dve osobe sa istim BMI mogu imati potpuno različit metabolički rizik, različitu prognozu i različitu potrebu za intervencijom. Zato se danas sve više govori o metabolički zdravoj i metabolički nezdravoj telesnoj masi, bez obzira na BMI.

 4. Funkcionalni kriterijumi – zanemarena, ali ključna dimenzija

U srednjem i starijem životnom dobu pitanje više nije: „Da li imam 5 kg viška?” nego: „Da li imam dovoljno mišića i snage da funkcionišem?”

Indikatori:

• snaga stiska šake
• brzina hoda
• sposobnost ustajanja sa stolice
• aerobni kapacitet.

Gubitak telesne mase koji ugrožava ove parametre nije poželjan, čak i ako „popravlja” BMI.

5. Postoje li „bolji indeksi” od BMI?

Postoje pokušaji:

• Body Adiposity Index (BAI)
• A Body Shape Index (ABSI)
• ponderisani BMI modeli.

Ali nijedan od njih nije postao univerzalni standard, jer i dalje pokušavaju da svedu složen sistem na jedan broj i ne rešavaju pitanje funkcije i metabolizma. Savremeni konsenzus ide ka kombinovanom modelu, a ne ka novom „super-indeksu”.

6. Kako onda praktično definisati „poželjnu telesnu težinu”?

Najpošteniji, klinički smislen odgovor glasi – poželjna telesna težina je ona pri kojoj osoba ima:

• povoljan procenat i raspodelu masti
• očuvanu mišićnu masu
• dobar metabolički profil
• očuvanu funkcionalnu sposobnost u datom životnom dobu.

To nije jedan broj – to je raspon u kontekstu.

7. Šta iz ovoga sledi za praksu

BMI koristiti kao početnu procenu.

• Kod BMI 25–30:
  • ne etiketirati automatski „gojaznost”
  • proceniti struk, kompoziciju, metabolizam i funkciju.
• Sa godinama tolerisati blago višu telesnu masu, ako je mišićna masa očuvana i metabolizam povoljan.
• Cilj nije „niži BMI”, već bolja struktura i funkcija tela.

BMI je nastao da bi olakšao epidemiologiju, ne da bi definisao ljudsko zdravlje.

Ako želimo precizniju, humaniju i fiziološki utemeljenu medicinu, moramo prihvatiti da poželjna telesna težina nije univerzalna brojka, već individualni balans koji se menja kroz život.

Naslovna fotoghrafija – Shutterstock