Infektivna mononukleoza – epidemiološke karakteristike, simptomi, dijagnoza i lečenje

Infektivna mononukleoza (IM), poznata i kao „bolest poljupca”, predstavlja virusnu infekciju uzrokovanu Epštajn-Barovim virusom (EBV).

Iako je većina odrasle populacije do 35. godine bila u kontaktu sa ovim virusom, klinička slika se značajno razlikuje, u zavisnosti od uzrasta. Dok kod dece mlađe od pet godina infekcija najčešće prolazi asimptomatski ili kao blaga prehlada, kod tinejdžera, mladih i odraslih u čak 50 odsto slučajeva razvija se potpuna slika bolesti. Bolest karakteriše trijada simptoma: izražen umor, povišena temperatura i bol u grlu, praćen beličastim naslagama na krajnicima. Često dolazi i do uvećanja limfnih čvorova, jetre ili slezine. Dijagnoza se potvrđuje analizom krvi, u kojoj se uočavaju specifični „reaktivni limfociti” i prisustvo antitela (VCA-IgM).

Važno je razlikovati IM od gnojne angine, jer upotreba antibiotika, poput amoksicilina, kod ovih pacijenata gotovo uvek izaziva karakterističan osip. Lečenje je simptomatsko i temelji se na strogoj poštedi od fizičkih aktivnosti, hidrataciji i laganoj ishrani koja ne opterećuje jetru. Oporavak je postepen – faza umora može trajati mesecima, a povratak sportu dozvoljen je tek nakon povlačenja otoka slezine kako bi se izbegla njena ruptura. EBV ostaje u telu doživotno i, mada retko, može doprineti razvoju malignih oboljenja poput limfoma, naročito u sadejstvu s drugim faktorima (poput malarije u tropskim predelima). Virus je veoma osetljiv u spoljnoj sredini i prenosi se primarno pljuvačkom, bilo direktnim putem ili preko zajedničkih predmeta koji su još uvek vlažni.

Pravovremena dijagnoza, razumevanje specifičnog režima ishrane i strpljenje u procesu oporavka ključni su za uspešan povratak svakodnevnim aktivnostima bez komplikacija.

Saznajte u ovom tekstu kako se bezazlena „bolest poljupca” ili infektivna mononukleoza može pretvoriti u ozbiljan zdravstveni izazov, koji su simptomi bolesti, mogućnosti dijagnostikovanja i lečenja. Takođe, otkrijte kada Epštajn-Barov virus prestaje da bude prolazna infekcija i postaje opasan okidač za maligne procese.

Mononukleoza – statistika

Epštajn-Barov virus (Epstein-Barr virus – EBV) je odgovoran za nastanak infektivne mononukleoze (IM). Ovaj virus pripada porodici herpes virusa. Naziva se i humani herpes virus 4. Većina (90–95 odsto) odraslih ljudi širom sveta do svoje 35. godine postane nosilac ovog virusa. Infekcija obično nastaje u ranom detinjstvu i obično prolazi bez bilo kakvih simptoma ili znaka bolesti. Kod nekih se retko manifestuje kao blaga prehlada, pa se i ne dijagnostikuje kao IM. Kada se infekcija dogodi u kasnijim godinama života, veća je verovatnoća da će se razviti teža klinička slika IM. U razvijenim zemljama, oko 50 odsto ljudi koji se prvi put zaraze virusom EB u tinejdžerskom dobu razvije simptome IM, a 10–20 odsto dece mlađe od pet godina.

U Beogradu se godišnje beleži od nekoliko desetina do više stotina potvrđenih slučajeva (npr. 2016. godine zabeleženo je 335 slučajeva, a 2022. godine 19). Realan broj obolelih od IM je mnogo veći, jer se IM često ne dijagnostikuje zbog blage atipične forme bolesti koja se obično leči kao upala grla. Preko 75 odsto obolelih u našoj zemlji čine osobe uzrasta 10–19 godina. Bolest nema izraženu sezonu, odnosno javlja se podjednako često tokom cele godine, za razliku od gripa. Podjednako pogađa oba pola, mada neke studije ukazuju na blago veću učestalost IM kod muškaraca u tinejdžerskom uzrastu. S obzirom na to da se virus prenosi pljuvačkom, učestalost je uvek veća u kolektivima gde je blizak kontakt češći, kao što su škole, fakulteti i internati.

Infektivna mononukleoza – šta je to?

U narodu IM je poznata kao „bolest poljupca”. To je virusna infekcija čiji uzrok je EBV. EBV se smatra veoma osetljivim u spoljnoj sredini, zbog čega se prenosi primarno direktnim kontaktom (pljuvačkom), a ne vazduhom na veliku daljinu. EBV može da preživi na predmetima (kao što su četkice za zube, čaše ili igračke) samo onoliko dugo koliko su ti predmeti vlažni. Čim se pljuvačka ili tečnost osuše, virus gubi svoju infektivnost. U idealnim, vlažnim uslovima, može preživeti nekoliko sati, ali na suvim površinama ugine vrlo brzo. Veoma je osetljiv na standardna sredstva (etil-alkohol, izopropanol, hlorne preparate). EBV je termolabilan. Inaktivira se na temperaturama iznad 50–60 stepeni Celzijusa (npr. pranje suđa u mašini na visokoj temperaturi ga sigurno ubija). UV zraci i gama zračenje ga veoma brzo uništavaju. Ekstremno kisela ili alkalna sredina ga brzo neutrališu.

Infektivna mononukleoza – simptomi i znaci

Simptomi se obično javljaju u periodu od četiri do šest nedelja nakon izlaganja virusu i mogu trajati od nekoliko nedelja do nekoliko meseci. Najčešće se javljaju sledeći simptomi i znaci:

• ekstremni umor (koji je najizraženiji simptom koji može trajati nedeljama)
• bol u grlu (često je veoma jak, s beličastim naslagama na krajnicima – podseća na gnojnu anginu)
• otečeni limfni čvorovi (koji su najčešće na vratu i ispod pazuha)
• visoka temperatura (koja može trajati duže nego kod običnog gripa)
• uvećana slezina ili jetra (može se javiti bol ili osećaj pritiska ispod levog (slezina) ili desnog (jetra) rebarnog luka).

Shutterstock.com

Oporavak od IM je postepen. Nestanak temperature ne znači i ozdravljenje. Akutna faza bolesti obično traje od jedne do tri nedelje. Rana faza oporavka je od četvrte do šeste nedelje. U ovom periodu većina ljudi oseća se mnogo bolje, ali to je „zamka”. Energija se polako vraća, ali jetra i slezina još uvek se regenerišu. I dalje je zabranjen bilo kakav težak fizički napor ili sport. Slezina je u ovoj fazi i dalje osetljiva i krhka. Faza postviralnog umora može kod adolescenata trajati od dva do tri meseca, dok kod odraslih ponekad traje i do pola godine.

Infektivna mononukleoza – kako se prenosi?

Virus se primarno širi putem pljuvačke. Iako je „poljubac” najpoznatiji način prenosa EBV, može se preneti i preko kontaminiranih igračaka koje deca stavljaju u usta, ili preko ruku koje su bile u kontaktu s pljuvačkom zaraženog deteta. Takođe, prenosi se indirektnim kontaktom, i to deljenjem čaša, flaša ili pribora za jelo, korišćenjem iste četkice za zube, kao i deljenjem iste cigarete ili korišćenjem istog nastavka na nargili. EBV se može preneti i prilikom kašljanja ili kijanja, što se dešava isključivo u neposrednoj blizini kada krupne kapljice pljuvačke mogu dospeti direktno na sluzokožu druge osobe, jer virus nije postojan u vazduhu i ne širi se aerosolom na daljinu. Retko se prenosi putem krvi (transfuzija i transplantacija) i sperme. Istraživanja su potvrdila prisustvo DNK Epštajn-Barovog virusa u seminalnoj tečnosti (spermi) kod određenog broja muškaraca, kako onih koji su trenutno bolesni tako i kod onih koji su virus preležali ranije. Osoba koja je preležala IM može povremeno izlučivati virus pljuvačkom mesecima, pa čak i do godinu dana nakon oporavka.

Virus ostaje u telu doživotno, u stanju mirovanja, i može se povremeno „aktivirati” bez vidljivih simptoma, što objašnjava zašto se većina ljudi zarazi od nekoga ko trenutno ne deluje bolesno. Većina odraslih je već imuna, jer su došli u kontakt s virusom u detinjstvu. Najpodložniji su tinejdžeri i mladi koji do tada nisu bili izloženi virusu.

Infektivna mononukleoza – diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza je proces razlikovanja IM od drugih bolesti sa sličnim simptomima. IM se najčešće može pomešati sa sledećim stanjima:

• Gnojna angina (streptokokna angina)

Ovo je najčešća zabuna. Obe bolesti izazivaju jak bol u grlu, temperaturu i bele naslage na krajnicima. Međutim, kod IM umor je mnogo jači, a čvorovi su uvećani i na zadnjoj strani vrata (kod angine su obično samo napred). Ako se pacijent sa IM leči antibiotikom (amoksicilin), izbiće karakterističan osip.

• Citomegalovirus (CMV)

Ovaj virus izaziva „sindrom sličan IM”. Međutim, simptomi su blaži, grlo ređe boli, a testovi na EBV (monospot ili serologija) biće negativni.

• Primarna HIV infekcija

U prvim nedeljama nakon zaraze HIV-om, osoba može imati simptome identične IM. Lekari na ovo sumnjaju ako pacijent ima i simptome poput čireva u ustima ili osipa koji se javlja rano, bez upotrebe antibiotika.

• Toksoplazmoza

Infekcija parazitom koji se često prenosi preko nedovoljno pečenog mesa ili kontakta s mačjim izmetom. Može izazvati uvećanje čvorova i umor, ali bol u grlu obično izostaje.

• Maligna oboljenja (limfomi i leukemije)

Pošto IM izaziva uvećanje slezine i limfnih čvorova, uz promene u krvnoj slici, nekada se u početku mora isključiti sumnja na teža oboljenja krvi (limfome, leukemiju, itd.).

Shutterstock.com

Infektivna mononukleoza – dijagnostika

Lekar obično postavlja dijagnozu na osnovu kliničke slike, ali je potvrđuje putem krvi. Kod ove bolesti povišen je ukupan broj leukocita, ali i broj limfocita (naročito atipičnih). U nalazu krvi često piše „prisutni reaktivni limfociti”. To su bele krvne ćelije koje su se „povećale”, jer se aktivno bore protiv EBV. Serološki se dokazuje prisustvo specifičnih antitela na EBV (VCA-IgM – antitela na kapsidni antigen i VCA-IgG – antitela na kapsidni antigen). Prvo se javljaju VCA – IgM antitela, koja ukazuju na trenutnu, akutnu infekciju. Ona dostižu vrhunac nakon nedelju dana i polako nestaju nakon četiri do šest nedelja. Ako su ova antitela negativna, verovatno ne postoji akutna infekcija (osim ako je test rađen suviše rano). VCA-IgG antitela se javljaju skoro istovremeno sa IgM antitelima ili malo kasnije. Prisustvo ovih antitela ukazuje da je osoba u nekom trenutku života bila u kontaktu s virusom. Ona ostaju doživotno pozitivna i služe kao dokaz imuniteta. Ako su ova antitela negativna, to znači da osoba nije bila u kontaktu sa EBV. EBNA-IgG antitela (antitela na nuklearni antigen) se razvijaju kasno, obično dva do četiri meseca nakon što simptomi prođu. Ova antitela ukazuju da je infekcija bila u prošlosti (pre najmanje nekoliko meseci). Ona se nikada ne nalaze tokom prve faze bolesti. Takođe, tokom ove bolesti često su povišeni jetreni enzimi (AST i ALT), jer virus privremeno opterećuje jetru.

Shutterstock.com

Infektivna mononukleoza – komplikacije

Iako IM kod većine ljudi prolazi bez trajnih posledica, uz mirovanje, u određenom broju slučajeva mogu se javiti komplikacije koje zahtevaju dodatnu medicinsku pažnju.

• Hematološke komplikacije

Najčešće se manifestuju kroz promene u sastavu krvi. Može doći do smanjenja broja crvenih krvnih zrnaca (hemolitička anemija) ili pada broja trombocita (trombocitopenija), što može dovesti do lakšeg nastanka modrica ili krvarenja.

• Komplikacije unutrašnjih organa

Uvećanje slezine je uobičajena pojava, ali najopasnija komplikacija je ruptura ili pucanje slezine. To je hitno medicinsko stanje koje se manifestuje naglim i jakim bolom u gornjem levom delu stomaka. Takođe, često dolazi do upale jetre (hepatitis), što može uzrokovati blagu pojavu žutice (žućkasta boja beonjača i kože).

• Respiratorne komplikacije

Kod dece i mladih, krajnici mogu postati toliko uvećani da mehanički sužavaju disajne puteve. To uzrokuje otežano disanje, probleme sa gutanjem ili veoma glasan govor (knedla u grlu). U retkim slučajevima, može se razviti i zapaljenje pluća.

• Neurološke komplikacije

Ove komplikacije su veoma retke (javljaju se u manje od 1 odsto slučajeva), ali mogu biti ozbiljne. One uključuju upalu mozga (encefalitis), upalu moždanih opni (meningitis) ili Gilen-Bareov sindrom, koji utiče na nerve i mišićnu snagu.

• Sekundarne infekcije

Pošto je organizam oslabljen borbom protiv virusa, može se nadovezati bakterijska infekcija grla ili sinusa. Važno je napomenuti da se tada ne smeju koristiti određeni antibiotici poput amoksicilina, jer oni kod pacijenata sa mononukleozom gotovo uvek izazivaju karakterističan osip po celom telu.

• Hronični umor

Iako nije akutna komplikacija, značajan broj pacijenata oseća iscrpljenost i nedostatak energije mesecima nakon što testovi pokažu da je infekcija prošla. Ovo se naziva postviralni sindrom umora.

Infektivna mononukleoza i maligne bolesti

EBV je klasifikovan kao karcinogen grupe 1, što znači da je naučno dokazano da može direktno doprineti razvoju određenih vrsta malignih tumora. Iako je većina svetske populacije (preko 90 odsto) zaražena ovim virusom, važno je naglasiti da samo mali procenat zaraženih zapravo razvije rak. Virus primarno napada B-limfocite (vrsta belih krvnih zrnaca) i epitelne ćelije (ćelije koje oblažu površine u telu), tako da može uzrokovati nastajanje limfoma (Burkitov limfom, Hodžkinov limfom, ne-Hodžkin limfomi), karcinoma epitelnog porekla (nazofaringealni karcinom, rak želuca), a nema dovoljno dokaza da može da dovede i do raka pluća, jetre, pa čak i dojke. Sama infekcija EBV-om skoro nikada nije dovoljna da izazove rak. Obično su potrebni dodatni faktori („okidači”): genetski, dugotrajna imunosupresija (lekovi, bolesti), izloženost drugim infekcijama (npr. malarija kod Burkitovog limfoma) ili specifična ishrana (npr. dimljena hrana kod nazofaringealnog karcinoma). U toku je razvoj vakcina koje bi u budućnosti mogle sprečiti ne samo IM već i ove vrste karcinoma.

Veza između malarije, Epštajn-Barovog virusa (EBV) i Burkitovog limfoma

U podsaharskoj Africi i delovima Papue Nove Gvineje deca se rano zaražavaju EBV-om, ali stalno prisustvo malarije onemogućava T-limfocite da unište zaražene ćelije, što dovodi do njihovog nekontrolisanog deljenja i nastanka Burkitovog limfoma. Nasuprot tome, u razvijenim sredinama prva infekcija se javlja kasnije i izaziva burnu reakciju odbrambenog sistema poznatu kao IM. Ključna razlika je u tome što u tropskim krajevima malarija deluje kao stalna blokada imuniteta, sprečavajući telo da neutrališe virus pre nego što on izazove malignu promenu u ćelijama. Danas se smatra da bi iskorenjivanje malarije u Africi drastično smanjilo broj slučajeva Burkitovog limfoma, čak i bez vakcine protiv EBV-a. Ova dva stanja se razlikuju, pre svega, prema brzini rasta, lokaciji i tvrdoći čvora. Kod IM, čvorovi su obično mekani ili srednje čvrstine, bolni na dodir i najčešće se javljaju sa obe strane vrata, a povlače se kako infekcija prolazi. Kod Burkitovog limfoma, čvorovi (ili tumori) rastu ekstremno brzo, često duplirajući svoju veličinu za manje od 24 sata, veoma su tvrdi, uglavnom ne bole i kod dece se najčešće pojavljuju na vilici ili u stomaku. Dok se IM potvrđuje analizom krvi na antitela, na limfom se sumnja kada čvor ne reaguje na antibiotike i ne smanjuje se, zbog čega je tada neophodna biopsija (uzimanje uzorka tkiva).

Infektivna mononukleoza – lečenje

Budući da je uzročnik virus, antibiotici (poput amoksicilina ili penicilina) ne deluju. Zapravo, davanje određenih antibiotika kod IM često izaziva karakterističan crveni osip. Strogo mirovanje je najvažnije. Neophodna je hidratacija organizma, odnosno unos velikih količina tečnosti (voda, čajevi, prirodni sokovi). Ishrana treba da bude lagana, tako da ne opterećuje jetru (manje masti, više kuvanog povrća). Od lekova, prepisuje se paracetamol ili ibuprofen za temperaturu i bolove. Treniranje i podizanje teškog tereta treba izbegavati najmanje tri do četiri nedelje nakon povlačenja simptoma. Lekar daje dozvolu za nastavak sprovođenja intenzivne fizičke aktivnosti.

Infektivna mononukleoza – ishrana

U ishrani obolelih od IM treba da budu zastupljeni laki proteini: kuvana piletina, ćuretina, teletina ili bela riba (oslić, orada). Meso treba da bude kuvano ili dinstano na vodi, ali nikako prženo. Od složenih ugljenih hidrata, preporučuju se kuvani krompir, pirinač, palenta, ovsena kaša i dvopek. Ove namirnice daju neophodnu energiju. Od povrća, preporučuju se kuvana šargarepa, tikvice, bundeva, brokoli i karfiol. Povrće je najbolje pripremati na pari ili u čorbama bez jake zaprške. Od voća treba da budu zastupljene banane, pečene jabuke, kompoti (bez previše šećera) i bobičasto voće (bogato antioksidansima). Od mlečnih proizvoda treba konzumirati mladi sir s niskim procentom masti, kefir ili nemasni jogurt (probiotici su važni za imunitet). Dok su jetreni enzimi (AST, ALT) povišeni, jetra je „osetljiva” i neke namirnice mogu pogoršati zdravstveno stanje.

Treba izbegavati: masno i prženo (pomfrit, pohovano meso, čips, majonez i jaki sosovi), prerađevine (suhomesnati proizvodi – salame, kobasice, paštete, konzerve i gotova jela), teške začine (ljuta paprika, biber, previše soli i sirćeta), slatkiše (teški kolači sa mnogo putera i krema, čokolade i gazirani sokovi sa puno šećera) i alkohol (zabranjen tokom bolesti i najmanje mesec dana nakon oporavka, zbog jetre). Umesto tri velika obroka, osoba treba da ima pet-šest manjih obroka. To manje opterećuje varenje i jetru.

Infektivna mononukleoza – suplementi

Suplementi mogu biti od velike pomoći kao podrška imunosistemu, ali je važno ne preopteretiti jetru prevelikim brojem preparata odjednom. Fokus treba da bude na antioksidansima i supstancama koje pomažu regeneraciju ćelija.

Vitamin C je ključan za borbu protiv virusa. Preporučuju se doze od 500 do 1000 mg dnevno. Najbolje je uzimati preparate s produženim oslobađanjem, kako bi telo stalno imalo pristup vitaminu.

Većina ljudi koji preleže IM ima deficit vitamina D3. On je presudan za pravilan odgovor imunosistema. Obično se preporučuju doze od 2000 do 4000 IJ, ali je idealno proveriti nivo ovog vitamina u krvi.

Vitamini B grupe su neophodni za regeneraciju tkiva i vraćanje energije, jer mononukleoza „iscrpljuje” nervni sistem i mišiće.

Cink je poznat po tome što skraćuje trajanje virusnih infekcija i pomaže oporavak sluzokože grla. Doza od 15 do 30 mg dnevno je obično dovoljna.

Magnezijum pomaže kod ekstremnog umora i bolova u mišićima koji prate bolest.

Pošto su kod IM jetreni enzimi (AST, ALT) često povišeni, silibin (iz sikavice – silybum marianum) jedan je od najispitivanijih prirodnih preparata za zaštitu jetre. Pomaže u regeneraciji jetrenih ćelija. Probiotici su obavezni ako je osoba greškom pila antibiotike pre dijagnoze IM, ali su korisni i inače, jer se 70 odsto imunosistema nalazi u crevima. Snažan imunomodulator koji pomaže telu da prepozna i efikasnije se bori protiv virusa je beta-glukan. Važan antioksidans je selen koji štiti ćelije od oštećenja izazvanih upalom. Ako je grlo jako bolno i otečeno, treba izabrati suplemente u vidu kapi ili praha koji se rastvaraju ili šumećih tableta.

Obavezno je da se osoba konsultuje sa lekarom pre uzimanja suplemenata.

Najčešće zablude

1. Ako nemam temperaturu, nisam više zarazan. Zabluda, jer osoba može izlučivati virus pljuvačkom mesecima, pa čak i do godinu dana nakon što svi simptomi nestanu. Virus ostaje u telu doživotno i može se povremeno aktivirati bez ikakvih znakova.
2. Antibiotik će ubrzati izlečenje. Zabluda,jer antibiotici ne deluju na viruse. Naprotiv, upotreba amoksicilina kod IM gotovo uvek izaziva neprijatan osip po celom telu, koji se često pogrešno protumači kao alergija na penicilin.
3. Čim grlo prestane da boli, mogu da se vratim u teretanu. Zabluda, jer slezina ostaje uvećana i krhka nedeljama nakon nestanka simptoma. Nagli napor ili udarac u stomak mogu dovesti do njenog pucanja, što je po život opasno stanje.
4. Svaka infekcija EBV-om vodi do raka. Zabluda,jer iako je EBV dokazani karcinogen, on je samo jedan od faktora rizika. Za razvoj maligniteta potrebna je specifična kombinacija genetske predispozicije, pada imuniteta i spoljnih uticaja. Ogromna većina ljudi proživi ceo život sa ovim virusom bez ikakvih malignih posledica.

Naslovna fotografija – Shutterstock.com