Hrkanje: Stanje ili bolest?

Hrkanje obično smeta drugim osobama, jer ih taj zvuk ometa u spavanju. Međutim, ono može smetati i osobama koje hrču, naročito u slučajevima kada im onemogućava nesmetan san. U tekstu otkrivamo sve o hrkanju: šta je, koji su uzroci hrkanja, kako se leči, a objašnjavamo i šta je to apneja, odnosno potpuni prestanak disanja u toku sna.

Šta je hrkanje?

Hrkanje je hrapav zvuk koji se stvara u nosu i grlu za vreme spavanja. To je česta pojava u populaciji i postaje učestalija kako osobe stare. Oko 57 odsto muškaraca i 40 odsto žena hrče. Međutim, ono što se kvalifikuje kao hrkanje zavisi od osobe koja to sluša i od toga koliko je glasno i često hrkanje tokom noći. Dakle, postotak osoba koji hrču se zasniva samo na proceni od strane drugih osoba.

Mali broj osoba hrče tiho, ali hrkanje je obično čujno i ponekad je dovoljno glasno da se čuje u drugoj sobi. Hrkanje je često uznemirujuće samo drugim osobama, obično partneru u krevetu ili cimeru koji pokušava da spava. Osobe koje hrču retko znaju da to čine, dok ih drugi ne upozore. Međutim, neki čuju i sopstveno hrkanje kad se probude.

Hrkanje može imati značajne društvene posledice. Često uzrokuje stres između osobe koja hrče i partnera u krevetu ili cimera u sobi.

Mogu biti prisutni i drugi simptomi, kao što su često buđenje, dahtanje ili gušenje tokom spavanja, prekomerna dnevna pospanost i jutarnja glavobolja; ovi simptomi zavise od toga šta uzrokuje hrkanje.

Hrkanje je posledica lepršanja mekih tkiva u nosu i grlu, posebno mekog nepca (zadnji deo usta). Činjenica da ljudi ne hrču kad su budni upućuje na to da je jedan od uzroka hrkanja opuštanje mišića tokom spavanja. Smatra se da ovo opuštanje smanjuje krutost tkiva, što verovatno čini da podrhtava (baš kao što će zastava od tkanine lepršati na vetru više nego metalni list slične veličine). Isto tako, opuštanje tkiva najverovatnije sužava delove gornjih disajnih puteva čineći lepršanje mogućim.

Uzroci hrkanja

Primarno hrkanje je ono koje ne dovodi do toga da se ljudi bude češće nego normalno tokom noći. Tokom spavanja, količina protoka vazduha u plućima i količina kiseonika u krvi su normalni. Budući da su ti faktori normalni, osobe nemaju prekomernu dnevnu pospanost.

Apneja – poremećaj disanja tokom spavanja

Hrkanje je često simptom poremećaja disanja tokom spavanja. Poremećaj disanja tokom spavanja kreće se od sindroma otpora gornjih disajnih puteva do opstruktivne apneje u spavanju (OSA). Ti se oblici razlikuju uglavnom po tome koliko je disajnih puteva blokirano i koje su posledice blokade. Posledice su, uglavnom, poremećaji spavanja i protoka vazduha.

Osobe sa opstruktivnom apnejom, tokom svakog sata spavanja imaju pet ili više kratkih epizoda kada prestanu da dišu ili im je disanje vrlo plitko. Isto tako, imaju jedan ili više sledećih poremećaja:

• dnevna pospanost, epizode nenamernog padanja u san, neosvežavajući san, umor, nesanica i pospanost;

• buđenje uz zadržavanje daha, dahtanje ili gušenje.

• Tu su i izveštaji partnera u krevetu o glasnom hrkanju i prekidima disanja tokom spavanja, ili oboje.

S druge strane sindrom rezistencije gornjeg disajnog puta uzrokuje prekomernu dnevnu pospanost i druge simptome, ali ne sve one koji su potrebni za dijagnozu opstruktivne apneje. Na primer, za razliku od opstruktivne apneje, ovaj sindrom ne uzrokuje zaustavljanje, prekide u disanju ili plitko disanje mnogo puta tokom spavanja.

Komplikacije hrkanja

Nije jasno da li samo hrkanje ima štetne posledice. Međutim, osobe koje imaju opstruktivnu apneju imaju povećan rizik od visokog krvnog pritiska, moždanog udara, poremećaja rada srca i šećerne bolesti.

Faktori rizika za hrkanje

U faktore rizika za hrkanje spadaju:

• starija dob (preko 50 godina);

• gojaznost, posebno ako je masnoća raspodeljenja oko vrata i trbuha;

• korišćenje alkohola i sedativa (vrlo čest uzrok hrkanja);

• dugotrajna (hronična) nosna opstrukcija;

• mala ili uvučena vilica;

• menopauza;

• muški pol;

• trudnoća;

• abnormalnosti koje mogu blokirati protok vazduha, kao što su veliki krajnici, devijacija nosnog septuma i nosni polipi;

• porodična istorija (hrkanje se češće javlja porodično).

Procena hrkanja i znaci upozorenja

Za lekare je glavni cilj evaluacije identifikacija osoba koje su pod visokim rizikom od opstruktivne apneje u spavanju (OSA). Nemaju sve osobe koje hrču opstruktivnu apneju. Međutim, većina osoba s opstruktivnom apnejom hrče.

Sledeći simptomi uzrokuju zabrinutost:

• epizode kada osoba ne diše ili se guši tokom spavanja (o čemu svedoči partner u krevetu ili cimer u sobi);

• jutarnje glavobolje;

• dnevna pospanost;

• gojaznost;

• vrlo glasno, konstantno hrkanje;

• visok krvni pritisak.

Ovi simptomi mogu upućivati na apneju u spavanju.

Kada posetiti lekara?

Osobe sa znakovima upozorenja treba da posete lekara, jer će možda biti potrebno testiranje.

Osobama bez znakova upozorenja najčešće nije potrebno testiranje. Ove osobe mogu da pokušaju da opštim merama smanje hrkanje pre posete lekaru. Ako su ove mere neuspešne i hrkanje je vrlo uznemirujuće za partnera u krevetu, osobe bi trebalo da posete svog lekara.

Kako izgleda pregled?

Lekari prvo postavljaju pitanja o hrkanju i drugim simptomima, a zatim i o drugim bolestima i stanjima osobe. Budući da uglavnom drugi primećuju nekoliko važnih nalaza, lekari pokušavaju da razgovaraju i s partnerom ili cimerom kada je to moguće. Lekari zatim obavljaju fizikalni pregled. Ono što pronađu tokom anamneze i fizikalnog pregleda pomaže im da odluče hoće li biti potrebni testovi za opstruktivnu apneju.

Jedno od pitanja koje lekari postavljaju odnosi se na težinu hrkanja. Na primer, mogu da pitaju partnera:

Hrče li osoba svake noći i, ako ne, koliko noći?

Hrče li celu noć i, ako ne, koliko dugo tokom noći?

Koliko je glasno hrkanje?

Od osobe i partnera u krevetu se takođe traži da opišu:

• koliko često se čini da se osoba budi tokom noći;

• da li je osoba prestajala da diše i koliko puta i da li je imala epizode dahtanja ili gušenja;

• da li se osoba budi umorna i da li ima jutarnju glavobolju;

• da li je osoba pospana tokom dana;

• da li se budi suvih usta i da li u toku noći ustaje da pije vodu.

Lekari takođe pitaju o bolestima koje su povezane sa opstruktivnom apnejom u spavanju (OSA), a posebno se ta pitanja odnose na povišeni krvni pritisak, srčane poremećaje, moždani udar, refluks kiseline, srčane aritmije, depresiju, šećernu bolest. Oni pitaju o količini alkohola koju osoba konzumira, uključujući i to koliko alkoholnih pića konzumira pre spavanja. Važno je pitati uzima li osoba lekove za smirenje ili opuštanje mišića.

Tokom pregleda, lekari mere visinu i težinu osobe kako bi izračunali indeks telesne mase (BMI). Što je veći BMI osobe, to je veći rizik za opstruktivnu apneju (OSA). Lekari mogu izmeriti veličinu i debljinu vrata. Opstruktivna apneja je verovatnija kada je obim vrata veći od (približno) 41 cm kod žena i 43 cm kod muškaraca.

Lekari takođe pregledaju nos i usta zbog znakova opstrukcije disajnih puteva i faktora koji izazivaju hrkanje (povećavaju rizik), kao što su, na primer: polipi nosa, devijacija nosnog septuma, hronične nazalne kongestije, visoko i lučno nepce, vilica koja je mala ili uvučena, uvećani jezik, tonzile ili uvula. Lekar meri krvni pritisak, jer je veća verovatnoća da je opstruktivna apneja prisutna ako osoba ima visok krvni pritisak.

Iako lekari nisu u stanju da tačno predvide rizik, što je više faktora rizika i znakova upozorenja koje osobe imaju, to je veći rizik od opstruktivne apneje(OSA).

Pregled za opstruktivnu apneju

Kada lekari sumnjaju na opstruktivnu apneju u spavanju (OSA), oni obično rade ispitivanja kako bi potvrdili dijagnozu.

Ispitivanje se sastoji od polisomnografije. Za ovo ispitivanje, pacijenti spavaju preko noći u laboratoriji za spavanje, a njihovo disanje i druge funkcije se prate sve vreme. Laboratorija za spavanje može biti smeštena u bolnici, klinici, hotelskoj sobi ili drugom objektu koji je opremljen krevetom, kupatilom i opremom za praćenje. Polisomnografija se može obaviti i kod kuće, ako osobe koje hrču nemaju mnogo drugih prisutnih poremećaja. Međutim, budući da je hrkanje tako uobičajeno i polisomnografija skupa i vremenski zahtevna, lekari ne preporučuju polisomnografiju svakome ko hrče. Bitno je da se testiraju osobe koje imaju znakove upozorenja (naročito one sa epizodama prestanka disanja, o kojima svedoči druga osoba) i one sa nekoliko faktora rizika.

Ako se proceni da su osobe bez znakova upozorenja i nemaju neki drugi poremećaj spavanja osim hrkanja, obično im nisu potrebna ispitivanja. Međutim, oni bi trebalo da zakažu redovno praćenje, kako bi njihov lekar mogao da proveri razvoj takvih problema.

Lečenje hrkanja

Uzroci hrkanja, kao što je hronična opstrukcija nosa i opstruktivna apneja u spavanju (OSA) se leče.

Za samo hrkanje, lečenje uključuje opšte mere za uklanjanje faktora rizika i fizičke metode za otvaranje disajnih puteva.

Opšte mere

Nekoliko opštih mera može pomoći i smanjiti primarno hrkanje. Ništa nije delotvorno kod svakog, ali neke opšte mere mogu imati koristi.

U opšte mere spadaju:

• spavanje s povišenim uzglavljem;

• ležanje na jednoj strani (umesto na leđima);

• smanjenje težine (ukoliko je osoba gojazna);

• izbegavanje alkohola i lekova za umirenje nekoliko sati pre spavanja;

• lečenje nosne opstrukcije, npr. pomoću dekongestiva ili nazalnih kortikosteroidnih sprejova.

Najbolji način da podignete glavu je da stavite podizače ispod nogu kreveta kod uzglavlja, da bi ste podigli taj deo kreveta, ili da koristite klinasti jastuk koji podiže gornji deo tela. Pacijenti ne bi trebalo da koriste jastuke koji podižu samo glavu.

Partneri u krevetu mogu da koriste čepove za uši. Ponekad je potrebno alternativno uređenje prostora za spavanje (kao što je zasebna soba za partnera).

Oralna pomagala

Oralna pomagla nose se samo tokom spavanja. To su: udlage za mandibulu i sprave koje drže jezik.

Ove sprave, koje moraju napraviti posebno obučeni stomatolozi, mogu pomoći u održavanju otvorenih disajnih puteva tokom spavanja kod osoba s blagom do umerenom opsruktivnom apnejom i mogu pomoći u smanjenju hrkanja.

Udlage za mandibulu su mali plastični uređaji koji stanu u usta kao štitnik za usta ili ortodontski držač. Oni guraju donju vilicu (mandibulu) i jezik napred i tako pomažu da disajni put bude otvoren za vreme spavanja. Neke od tih sprava mogu se podešavati u malim koracima kako bi se osigurali najbolji rezultati. Podesivi uređaji delotvorniji su od onih koji se ne mogu podešavati.

Udlage za jezik koriste usisavanje kako bi držale jezik napred. Ako se jezik vraća natrag u usta, može blokirati disajni put. Ove sprave su neugodnije i verovatno manje delotvorne od udlaga za mandibulu.

Oralne sprave mogu se koristiti samostalno ili sa drugim tretmanima za poremećaje disanja, koji se odnose na spavanje, kao što je upravljanje težinom, operacija ili kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima.

Oralne sprave mogu uzrokovati nelagodu i prekomerno slinjenje, a zubi mogu biti izbačeni iz ravnoteže, ali većina ih dobro podnosi.

Kontinuirani pozitivan pritisak u disajnim putevima (CPAP)

Kod CPAP-a ljudi dišu kroz malu masku koja se postavlja na nos ili na nos i usta. Maska je pričvršćena na uređaj koji donosi vazduh pod pritiskom u disajne puteve, a koji pomaže u sprečavanju sužavanja ili urušavanja disajnih puteva kada ljudi udahnu (što se događa kod većine hrkanja).

CPAP pruža vrlo efikasno olakšanje opstruktivne apneje i pomaže u smanjenju hrkanja, ali se retko koristi za lečenje hrkanja bez opstruktivne apneje. Neke osobe smatraju da su CPAP uređaji neprijatni ili nezgodni, ali većina osoba sa opstruktivnom apnejom ih normalno koristi. Potrebno je pažljivo praćenje od strane lekara tokom prve dve nedelje korišćenja kako bi se osiguralo da se CPAP maska ispravno uklopi dok pacijenti uče da spavaju s maskom. Osobe sa opstruktivnom apnejom su češće motivisane da koriste CPAP od onih čiji je jedini problem hrkanje, jer nelečena opstruktivna apneja može uzrokovati značajne simptome i povećati rizik od ozbiljnih poremećaja.

Hirurško lečenje

Neke opstrukcije disajnih puteva koje doprinose hrkanju, kao što su nazalni polipi, povećane tonzile i devijacija nosnog septuma, mogu se lečiti hirurški. Ali, nije dokazano da li i koliko dobro takvi postupci smanjuju hrkanje.

Osim toga, brojni hirurški zahvati razvijeni su posebno za lečenje opstruktivne apneje, a neki mogu pomoći u smanjenju hrkanja. Ovi postupci preoblikuju tkivo nepca i uvule ili ukrućuju nepce pomoću implantata ili injekcija. Oni uključuju uvulopalatofaringoplastiku, laserski potpomognutu uvuloplastiku, radiofrekventnu ablaciju mekog nepca i uvule i nepčane implantate. Međutim, potrebne su dodatne studije kako bi se utvrdilo jesu li hirurške procedure delotvorne u dugoročnom lečenju.

Uvulopalatofaringoplastikom se tkiva nepca i resice (uvule) hirurški preoblikuju. Višak tkiva se uklanja, a disajni putevi se šire. Ovaj postupak zahteva opštu anesteziju i boravak u bolnici. Može smanjiti hrkanje, ali njegova delotvornost može trajati samo nekoliko godina.

Kod laserski potpomognute uvuloplastike, laser se koristi za preoblikovanje tkiva, tako da je ovaj postupak manje invazivan od uvulopalatofaringoplastike. Iako nije dokazano da može smanjiti hrkanje, čini se da neke osobe imaju koristi od ove procedure.

Za injekcijsku plastiku hrkanja (oblik skleroterapije), u meko nepce se ubrizgava supstanca koja iritira tkiva i uzrokuje stvaranje fibroznog ožiljnog tkiva. Kao rezultat toga, meko nepce i uvula postaju tvrđi i manje je verovatno da će vibrirati. Potrebna su dalja istraživanja kako bi se dokazalo može li se smanjiti hrkanje ovim postupkom.

Kod radiofrekventne ablacije, sonda se koristi za isporuku toplote (električna struja) u meko nepce. Ovaj postupak skuplja i učvršćuje tkiva. Može smanjiti hrkanje, ali je potrebno dalje proučavanje.

Nepčani implantati, izrađeni od polietilena, mogu se hirurški staviti u meko nepce da bi ga učvrstile. Koriste se tri mala implantata. Nije dokazano da su ti implantati korisni za samo hrkanje.

Nedavno je razvijen stimulator mišića jezika (koji se može uklanjati). On pomaže mišićima jezika da bolje funkcionišu, a namenjen je osobama koje hrču ili imaju opstruktivnu apneju. Uređaj se nosi u ustima i sadrži elektrode koje stimulišu živce i mišiće u jeziku. Može se koristiti tokom dana. Međutim, potrebno je više studija kako bi se utvrdilo koliko je delotvoran.

Mali podsetnik

• Nemaju sve osobe koje hrču opstruktivnu apneju u spavanju (OSA), ali većina osoba koje imaju opstruktivnu apneju, hrču.

• Znakovi upozorenja, kao što su epizode kada osoba ne diše ili se guši tokom spavanja, dnevna pospanost i umor, pomažu u identifikaciji osoba izloženih riziku od opstruktivne apneje i zbog toga im je potrebna polisomnografija.

• Opšte mere za smanjivanje hrkanja uključuju izbegavanje alkohola i lekova za smirenje pre spavanja, spavanje s povišenim uzglavljem, gubitak telesne težine.

• Specifični tretmani za hrkanje su sprave koje drže otvorene disajne puteve (kao što je mandibularna udlaga) i operacije.

• Opstruktivna apneja se dugoročno može prevenirati aparatom za kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP), koji je dao dobre rezultate u tom segmentu.