
Atopijski dermatitis – nastanak, simptomi, dijagnoza, lečenje
Atopijski dermatitis (AD), poznat i kao atopijski ekcem, je hronična inflamatorna bolest kože koja se manifestuje svrabom, suvoćom i ponavljajućim osipima. Najčešće se javlja kod dece, ali može trajati i do odrasle dobi ili se prvi put javiti kod odraslih. Bolest je multifaktorska, uzrokovana kombinacijom genetske predispozicije, imunoloških abnormalnosti i faktora sredine.
Atopijski dermatitis, jedan od tipova ekcema, je jedna od najčešćih kožnih bolesti širom sveta. Najčešće se javlja kod dece, s tim da se simptomi obično pojavljuju pre pete godine života. Bolest pogađa oba pola podjednako, ali postoje razlike u težini i distribuciji simptoma među različitim etničkim grupama i geografskim regionima. U razvijenim zemljama prevalencija AD-a je veća, što se povezuje sa urbanizacijom, savremenim načinom života i povećanim izlaganjem potencijalnim alergenima.
Prevalencija atopijskog dermatitisa varira u zavisnosti od regiona, ali procenjuje se da pogađa oko 15–20% dece i 1–3% odraslih na globalnom nivou. U razvijenim zemljama broj obolelih je značajno veći, dok u ruralnim područjima i zemljama sa nižim prihodima prevalencija ostaje relativno niska. Zanimljivo je da prevalencija bolesti pokazuje tendenciju povećanja tokom poslednjih decenija, što se objašnjava kombinacijom genetskih i ekoloških faktora, uključujući promene u načinu ishrane, higijeni i kontaktu sa mikroorganizmima.
Uprkos visokoj učestalosti, atopijski dermatitis se često pogrešno dijagnostikuje ili nepravilno tretira, što dodatno doprinosi opterećenju obolelih.
U tekstu možete pročitati sve o značaju rane dijagnoze, odgovarajućem lečenju i preventivnim merama ključnim je za poboljšanje kvaliteta života pacijenata.
Zašto nastaje atopijski dermatitis?
Atopijski dermatitis je multifaktorsko oboljenje, što znači da je posledica interakcije genetskih, imunoloških i faktora sredine.
Genetski faktori
Jedan od ključnih genetskih uzroka povezan je sa mutacijama gena za filagrin (FLG), koji je odgovoran za održavanje barijerne funkcije kože. Mutacije ovog gena dovode do smanjenja količine proteina filagrina, što rezultira povećanim transepidermalnim gubitkom vode i većom propustljivošću kože za iritanse i alergene.
Pored FLG mutacija, genetske varijacije u citokinima, poput IL4, IL13 i IL31, koji su uključeni u Th2 imunoodgovor, dodatno doprinose inflamaciji i svrabu karakterističnom za AD.
Osobe sa porodičnom istorijom atopijskog dermatitisa, astme ili alergijskog rinitisa (tzv. atopijska trijada) imaju veći rizik od razvoja ovog oboljenja. Važno je naglasiti da genetski faktori ne deluju izolovano. Na njihovu ekspresiju značajno utiču faktori okoline, poput izloženosti alergenima, zagađenju, promenama temperature i stresu. Ova interakcija između gena i okoline doprinosi značajnoj varijabilnosti u kliničkoj slici bolesti, kao i u odgovoru na terapiju.
Imunološki faktori
Atopijski dermatitis (AD) je povezan s disbalansom imunosistema, pri čemu dominira Th2 tip inflamacije. Th2 ćelije luče citokine koji podstiču IgE antitela, eozinofiliju, inflamaciju i intenzivan svrab. Istovremeno, urođeni imunitet je oslabljen, sa smanjenom produkcijom antimikrobnih peptida, što povećava rizik od infekcija kože, posebno bakterijama Staphylococcus aureus.
Ekološki faktori
Ekološki faktori i faktori okoline imaju veoma važnu ulogu u razvoju i pogoršanju atopijskog dermatitisa (AD). Ovi faktori deluju u interakciji sa genetskom predispozicijom, utičući na funkciju kožne barijere i imunoodgovor. Izloženost alergenima iz spoljašnje sredine, kao što su grinje, polen, životinjska dlaka i plesni, često izaziva pogoršanje simptoma AD-a. Kontakt sa iritansima, poput hemikalija u sapunima, deterdžentima i kozmetici, dodatno narušava epidermalnu barijeru, povećavajući osetljivost kože. Zagađenje vazduha, uključujući čestice PM 2,5 i azot-dioksid, povezano je s povećanim rizikom za razvoj AD-a, jer podstiče oksidativni stres i inflamaciju kože. Promene temperature i vlažnosti takođe značajno utiču na stanje kože – hladan i suv vazduh tokom zime može pogoršati simptome, dok prekomerno znojenje leti može izazvati iritaciju. Mikrobiološka okolina kože igra važnu ulogu, jer prisustvo bakterija Staphylococcus aureus na koži često prati AD, dodatno pogoršavajući inflamaciju. Na kraju, ishrana i način života, uključujući stres, fizičku aktivnost i nedostatak sna, mogu modifikovati tok bolesti.
Klinička slika atopijskog dermatitisa
Klinička slika varira u zavisnosti od uzrasta, trajanja bolesti i stepena inflamacije, sa karakterističnim lokalizacijama lezija u različitim životnim fazama.
Atopijski dermatitis kod beba predstavlja početnu fazu bolesti, često se razvijajući između 2. i 6. meseca života. Klinička slika u ovom uzrastu ima specifične karakteristike koje se razlikuju od kasnijih faza.
Promene su najčešće prisutne na licu, posebno na obrazima, čelu i bradi, dok su regije ispod pelena obično pošteđene zbog zaštitnog efekta vlage. Lezije su eritematozne, vlažne ili eksudativne, često sa stvaranjem krusta. Kako bolest napreduje, lezije mogu postati suvlje. Iako prisutan, svrab kod odojčadi se manifestuje kroz nemir, plač, poremećaj ishrane i sna. Posle drugog, trećeg meseca, bebe dobijaju mogućnost češanja, tako da se u ovom periodu mogu videti i ekskorijacije (ogrebotine na mestima češanja). Oštećena kožna barijera povećava rizik od sekundarnih infekcija, naročito uzrokovanih bakterijom Staphylococcus aureus.
Ova faza često predstavlja prvi znak atopijskog „marša”, gde se atopijski dermatitis javlja zajedno sa povećanim rizikom za razvoj astme ili alergijskog rinitisa kasnije u životu.
Atopijski dermatitis kod dece predstavlja nastavak ili novo ispoljavanje bolesti nakon odojačke faze. Obično se javlja između 2. i 12. godine života. U ovom uzrastu klinička slika postaje izraženija, sa karakterističnim lokalizacijama i oblicima lezija koji se razlikuju od onih u ranijim fazama.
Promene su najčešće lokalizovane na pregibima kože, poput unutrašnje strane laktova, kolena, zapešća, vrata i oko članaka. Kod neke dece, lezije mogu zahvatiti i lice, naročito oko očiju i usana. Lezije su često suve, crvene i zadebljale, sa vidljivim ogrebotinama zbog intenzivnog svraba. Hronične lezije postaju lihenifikovane (zadebljane sa pojačanom teksturom kože). Intenzivan svrab ostaje dominantan simptom i može dovesti do poremećaja sna, iritabilnosti i značajnog uticaja na kvalitet života deteta, sa potencijalnim štetnim uticajem na pravilan rast i razvoj.
Deca s atopijskim dermatitisom su podložna sekundarnim bakterijskim infekcijama kože (npr. uzrokovanim Staphylococcus aureus) i superinfekcijama virusima, poput herpesa (eczema herpeticum).
Kao i kod odojačke faze, i dečji atopijski dermatitis može biti deo ili znak predstojećeg atopijskog „marša”. Značajno može uticati na emocionalno stanje dece, zbog svraba, izgleda kože i ograničenja u svakodnevnim aktivnostima.

Shutterstock.com
Atopijski dermatitis kod odraslih takođe može biti nastavak prethodno postojeće dečje faze bolesti, ali se isto tako može i prvi put pojaviti u ovom uzrastu. Klinička slika je specifična zbog hormonalnih promena, pojačanog stresa i većeg uticaja spoljašnjih faktora.
Promene su najčešće prisutne na pregibima kože (unutrašnja strana laktova, kolena), vratu, licu, posebno oko očiju i usana (periorbitalni i perioralni ekcem) i gornjem delu trupa. Šake i stopala takođe mogu biti pogođeni, često u obliku suve, ispucale, iritirane i skvamom prekrivene kože (ekcem šaka i stopala).
Izgled lezija je raznolik. Hronične lezije su zadebljane (lihenifikovane) i tamnocrvene boje, dok akutne promene mogu biti eritematozne i upaljene, često praćene ogrebotinama i sekundarnim infekcijama. Često na koži mogu biti viđene i hiper ili hipopigmentacije. Ekcem može zahvatiti i nokte, čineći ih trošnim, krtim i sklonim različitim deformitetima. Intenzivan svrab ostaje ključni simptom, često izazivajući poremećaje sna i smetnje u svakodnevnom životu, ali i ostavljajući trag na psihosocijalni status pacijenta, uključujući smanjenje samopouzdanja, povlačenje iz društvenih aktivnosti, emocionalne poteškoće, kao i ozbiljan efekat na radnu sposobnost.
Dijagnostika atopijskog dermatitisa
Dijagnostika atopijskog dermatitisa (AD) temelji se na kombinaciji kliničkih karakteristika, medicinske istorije i isključenja drugih kožnih oboljenja. Ne postoji specifičan laboratorijski test za potvrđivanje dijagnoze, pa lekari uglavnom koriste kriterijume i svoje iskustvo u proceni stanja pacijenta.
Osnovu dijagnoze čini prepoznavanje tipičnih simptoma i znakova atopijskog dermatitisa, kao i uzimanje detaljne anamneze. AD karakteriše hronična, recidivirajuća priroda, koja uključuje svrab i tipičnu distribuciju i izgled lezija u zavisnosti od uzrasta. Hronični ili recidivirajući tok atopijskog dermatitisa se manifestuje epizodama pogoršanja (egzacerbacije) i periodima smirenja (remisije). Pored ovih „glavnih” kriterijuma, u koje još spadaju i lična ili porodična anamneza na atopijske bolesti, postoje i sporedni kriterijumi, gde se ispituju: postojanje generalno suve kože (kseroza), osetljivost na nespecifične iritanse, pojačano znojenje, sklonost sekundarnim infekcijama kože, početak simptoma u ranom detinjstvu, kao i ostali specifični znaci na koži.
Iako dijagnoza atopijskog dermatitisa može biti postavljena na osnovu kliničkih nalaza, laboratorijski testovi mogu biti od pomoći u složenim slučajevima. Povišeni nivoi ukupnog i specifičnog IgE u serumu često se primećuju kod pacijenata sa atopijskim dermatitisom, što ukazuje na prisustvo atopijskog odgovora. Eozinofilija (povećan broj eozinofila) takođe može biti prisutna. Alergološki testovi mogu pomoći u identifikaciji specifičnih okidača.
Važno je isključiti druga stanja sa sličnom kliničkom slikom, poput seboroičnog dermatitisa, psorijaze, kontaktnog dermatitisa, gljivičnih infekcija i skabijesa (šuge).
Lečenje atopijskog dermatitisa
Lečenje atopijskog dermatitisa obuhvata kombinaciju lokalnih tretmana, sistemske terapije i promena u životnom stilu kako bi se ublažili simptomi i smanjila učestalost recidiva. Prevencija igra ključnu ulogu u održavanju dugotrajnog poboljšanja.
Lokalna terapija
Emolijensi su ključna komponenta u terapiji AD-a, jer pomažu u obnavljanju barijerne funkcije kože i smanjenju simptoma poput suvoće, svraba i iritacije. Ovi preparati deluju tako što hidriraju kožu, sprečavaju gubitak vode i stvaraju zaštitni sloj koji smanjuje izloženost spoljnim iritansima. Emolijensi se primenjuju nekoliko puta dnevno, naročito posle kupanja, kada je koža još uvek vlažna. Idealno je koristiti emolijense koji ne sadrže mirise, boje i druge potencijalne iritanse, jer je koža obolelih od AD-a već osetljiva. Osim toga, pravilna hidratacija kože emolijensima smanjuje svrab, što pomaže u sprečavanju grebanja i sekundarnih infekcija.
Redovna upotreba može značajno smanjiti potrebu za upotrebom lokalnih kortikosteroida, čime se smanjuje rizik od neželjenih efekata povezanih s dugotrajnom primenom lekova.
Najnovije preporuke naglašavaju važnost korišćenja vlažnih obloga. One predstavljaju efikasan dodatak u terapiji, naročito u fazama akutnih pogoršanja sa jakim svrabom i upalom. Ova tehnika pomaže u smirivanju simptoma, hidrataciji kože i povećanju efikasnosti lokalnih lekova. Za pravilnu primenu vlažnih obloga, neophodno je pridržavati se sledećeg protokola.
Priprema kože je prvi korak u procesu. Pre nanošenja obloga, kožu treba očistiti blagim uljanim sapunom ili samo vodom, kako bi se uklonile nečistoće i iritansi. Nakon toga, na zahvaćeno područje nanosi se propisani lek, najčešće kortikosteroidni krem, kalcineurinskini inhibitor ili bogati emolijens. Posle toga se stavlja vlažni sloj (ovlažena majica ili ovlažene gaze) pa suvi sloj (najčešće pidžama ili suvi zavoj).
Trajanje terapije zavisi od preporuke lekara, ali se obloge obično ostavljaju na koži nekoliko sati ili preko noći.
Nega nakon obloga uključuje njihovo pažljivo uklanjanje, pri čemu se koža suši tapkanjem mekim peškirom, bez trljanja. Nakon toga se nanosi hidratantni emolijens kako bi se zadržala vlaga i dodatno zaštitila kožna barijera.

Shutterstock.com
Lokalni kortikosteroidi su osnovni lekovi u terapiji AD-a, zahvaljujući svojoj sposobnosti da brzo smanje zapaljenje, svrab i crvenilo. Deluju inhibicijom inflamatornih medijatora, čime brzo ublažavaju simptome. Izbor kortikosteroida zavisi od težine ekcema i lokacije promena. Slabiji preparati koriste se za osetljive regije (lice, pregibi), dok se jači primenjuju na debljoj koži ili kod težih oblika. Nanose se u tankom sloju, jednom do dva puta dnevno, obično tokom kratkih ciklusa od par nedelja, ili nešto duže, u posebnom režimu za održavanje efekata.
Inhibitori kalcineurina, poput takrolimusa i pimekrolimusa, predstavljaju alternativu lokalnim kortikosteroidima u terapiji AD-a. Najčešće se koriste za lečenje blagog do umerenog oblika bolesti, posebno na osetljivim područjima kao što su lice, vrat i pregibi, gde je dugotrajna upotreba kortikosteroida nepoželjna. Nanose se u tankom sloju na zahvaćena područja kože, jednom do dva puta dnevno. Prednosti inhibitora kalcineurina uključuju sigurnu primenu na tankoj i osetljivoj koži, kao i mogućnost dugoročne upotrebe za prevenciju recidiva. Međutim, potencijalni neželjeni efekti, poput prolaznog osećaja peckanja ili crvenila, zahtevaju pažljivo praćenje. Preporučuje se izbegavanje izlaganja suncu tokom terapije, jer ovi lekovi mogu povećati fotosenzitivnost.
Krizaborol, tofacitinib i ruksolitinib mast predstavljaju nove opcije u lokalnom lečenju simptoma atopijskog dermatitisa. Krizaborol je inhibitor fosfodiesteraze-4 (PDE4), čime smanjuje oslobađanje upalnih citokina poput interleukina 4 i 13. Koristi se za blagi do umereni AD kod pacijenata starijih od 2 godine. Ruksolitinib mast je lokalni inhibitor Janus kinaze (JAK), koji deluje na upalne puteve povezane s atopijskim dermatitisom. Namenjen je odraslima i adolescentima sa blagim do umerenim oblikom bolesti. Oba leka se koriste dva puta dnevno, a neželjeni efekti, poput iritacije kože, su retki. Obe terapijske opcije su značajan korak napred u terapiji jer omogućavaju selektivno delovanje na inflamatorne procese bez štetnih efekata na strukturu kože, kao što je to slučaj s kortikosteroidima.
Sistemska terapija
Dok se blagi oblici često uspešno tretiraju lokalnim preparatima poput kortikosteroida i emolijenasa, teži oblici često zahtevaju sistemsku terapiju koja cilja osnovne imunomehanizme bolesti.
Oralni kortikosteroidi smanjuju upalu i mogu brzo ublažiti simptome. Međutim, zbod neželjenih efekata nisu pogodni za dugotrajnu upotrebu i uglavnom se koriste kratkoročno, u akutnim stanjima, ili kao priprema za nastavak neke druge dugoročne sistemske opcije.
Uglavnom, prva opcija sistemskog lečenja težih oblika AD-a koji ne regauju na lokalnu terapiju je upotreba fototerapije. Kontrolisana primena ultraljubičastog (UV) svetla može uticajem na razne imunomehanizme smanjiti upalu i doprineti dugotrajnijem poboljšanju stanja kože. Postoji nekoliko oblika fototerapije, ali se najčešće koriste uskotalasna UVB (nbUVB) ili PUVA terapija koja kombinuje oralnu primenu psoralena, leka koji kožu čini osetljivijom na svetlost, i izalaganje UVA zracima. Fototerapija se sprovodi u zdravstvenoj ustanovi pod nadzorom u ovom polju edukovanog medicinskog osoblja, uglavnom 2-3 puta nedeljno, dok jedan ciklus terapije obuhvata uglavnom 30 tretmana. Fototerapija se takođe može kombinovati sa lokalnim ili drugim sistemskim terapijskim opcijama.
Imunosupresivni lekovi kao što su ciklosporin A, metotreksat i azatioprin koriste se za smanjenje aktivnosti imunosistema, što može pomoći u kontroli inflamacije. Ovi lekovi su obično rezervisani za pacijente sa težim oblicima bolesti koji ne reaguju na prethodne terapijske opcije. Kliničkim studijama je dokazana superiornost ciklosporina u odnosu na ostale navedene opcije. Iako efikasni, imunosupresivi mogu povećati rizik od infekcija i drugih ozbiljnih zdravstvenih problema, zbog čega je njihova upotreba ograničena određenim vremenskim periodom.
Biološka terapija monoklonskim antitelima predstavlja modernu, efikasnu i za upotrebu komfornu terapijsku opciju. U terapiji težih i na niže nivoe terapije rezistentnih oblika AD-a, najbolji efekat pokazuju dupilumab, inhibitor interleukina 4 i tralokinumab, inhibitor interleukina 13. Primenjuju se u vidu injekcija na dve i, nakon nekog vremena, na četiri nedelje. Dobar terapijski efekat se postiže brzo, a neželjeni efekti su retki i uglavnom blagi.
JAK-STAT inhibitori su još jedna od inovativnih terapijskih opcija koja se poslednjih godina sve više koristi u lečenju AD-a. Ovi lekovi blokiraju aktivnost JAK kinaza i STAT proteina, čime se sprečava signalizacija unutar ćelije koja dovodi do upale. Time se smanjuje prekomerna imunoreakcija koja je odgovorna za simptome AD-a, kao što su crvenilo, svrab i suvoća kože. Najčešće korišćeni lekovi su upadacitinib, abrocitinib i baricitinib.
Mali podsetnik
• Iako postoje različiti pristupi lečenju atopijskog dermatitisa, od lokalnih tretmana do sistemskih terapija, ključ uspešne kontrole bolesti leži u kombinaciji medicinskog tretmana i prilagođavanja stila života.
• Usmeravanje na zdrave životne navike, uključujući pravilnu ishranu, smanjenje stresa, izbegavanje okidača koji pogoršavaju simptome i redovno održavanje hidratacije kože, može značajno doprineti smanjenju učestalosti i ozbiljnosti simptoma.
• Novi terapijski pristupi, poput bioloških lekova, predstavljaju značajan napredak u lečenju teških oblika bolesti, međutim lečenje mora biti prilagođeno individualnim potrebama pacijenta.
• Kombinacija odgovarajuće medicinske terapije i zdravih životnih navika može da pomogne pacijentima sa atopijskim dermatitisom da značajno poboljšaju kvalitet života i kontrolišui bolest na dugoročnom nivou.
Naslovna fotografija – Shutterstock.com