Varičela (ovčije boginje) kod dece i odraslih: uzročnik, putevi prenošenja, zaraznost, simptomi i znaci, dijagnoza, lečenje i prevencija
‚‚Ovaj tekst doprinosi sagledavanju simptoma i znakova varičele – ovčijih boginja kod dece i odraslih, dužine trajanja zaraznosti, epidemioloških karakteristika, komplikacija, načina lečenja i prevencije ove bolesti. Poseban akcenat je stavljen na značaj primene vakcine i varičela-zoster imunoglobulina – VZIG (indikacije, kontraindikacije, mehanizmi delovanja i potencijalni neželjeni efekti), koji doprinose smanjivanju broja obolelih, hospitalizaciju, komplikacije i letalne ishode.
Varičela – najvažnije činjenice
Varičela (ovčije boginje, vodene ospice, pljuskavice) je akutna, veoma zarazna bolest dečjeg doba, uzrokovana virusom varičela-zoster (VZV). Poznat je samo jedan serotip VZV-a, a čovek je jedini rezervoar. Nakon infekcije, virus ostaje decenijama latentan u korenovima dorzalnih ganglija i u ganglionima kranijalnih nerava i u oko 10–20 odsto slučajeva se reaktivira i dovodi do herpes zostera.
VZV se prenosi kapljicama, aerosolom i kontaktom sa kožnim promenama – vezikulama. Ovčije boginje kod dece obično ima lakšu, a kod odraslih težu formu bolesti. Teža forma bolesti je kod dece mlađe od godinu dana, kao i kod imunodeficijentnih lica, trudnica i starijih od 15 godina. Manifestuje se generalizovanom vezikuloznom ospom, koja se obično prvo javlja na kosmatom delu glave, a potom se širi na lice, trup i ekstremitete. Izbijanje ospe je u nekoliko naleta i praćeno je temperaturom. Infekciju mogu pratiti komplikacije, poput pneumonije ili encefalitisa (zapaljenje mozga), a retko se završava fatalnim ishodom. Osoba je zarazna 1-2 dana pre izbijanja ospe i sve dok se ne formiraju kruste.
Prevencija se sprovodi živim atenuisanim vakcinama i varičela-zoster imunoglobulinom. Terapija varičele može uključivati kombinaciju analgetika, anestetika i topikalnih lekova, zajedno sa higijenskim merama. Retko se prepisuju antivirusni lekovi.
Varičela – istorijat bolesti
Varičela (ovčije boginje, vodene ospice, pljuskavice) je akutna zarazna bolest koja se pretežno javlja kod dece, uzrokovana virusom varičela-zoster (engl. varicella-zoster virus, VZV). U pitanju je veoma kontagiozno oboljenje, koje karakteriše generalizovana vezikulozna ospa, koja izbija u naletima, i mali broj opštih simptoma. Varičela kod dece je u vidu lakše, a varičela kod odraslih u vidu teže forme bolesti. Teže forme bolesti i fatalni ishodi su češći u slučaju nastanka VZV infekcije kod novorođenčadi i osoba koje imaju stanja povezana sa imunodeficitarnošću (transplantacije, AIDS, lečenje maligniteta itd.).
Nakon primarne infekcije, VZV ostaje decenijama uspavan (latentan) u korenovima dorzalnih ganglija i u ganglionima kranijalnih nerava i u oko 10-20% slučajeva se reaktivira i dovodi do pojave herpes zostera. Tek početkom 20. veka uočeno je da isti VZV uzrokuje ne samo varičelu kod dece i odraslih, nego i herpes zoster.
Sve do kraja 19. veka, primarna infekcija varičelom (ovčije boginje, engl. chickenpox) nije se sa sigurnošću razlikovala od velikih boginja (engl. smallpox). Smatralo se da varičela predstavlja lakši oblik velikih boginja (variole). Međutim, ovaj problem je rešen eradikacijom (iskorenjivanjem) velikih boginja. Tek 1875. godine, Rudolf Štajner (Rudolf Steiner) je pokazao da se ovčije boginje mogu izazvati infektivnim agensom, tako što je dobrovoljcima inokulisao tečnost iz vezikula obolelih od akutne varičele. Tomas Veler (Thomas Weller) je, 1954. godine, koristio ćelijsku kulturu u cilju izolacije VZV-a iz tečnosti vezikula pacijenata koji su bolovali od varičele ili herpes zostera.
U Japanu je, 1970. godine, razvijena prva živa atenuisana vakcina protiv varičele. Vakcina protiv varičele je licencirana za opštu upotrebu u Japanu i Koreji 1988. godine, a u Sjedinjenim Državama 1995. godine, za osobe stare 12 i više meseci. Međutim, 2005. godine, u Sjedinjem Državama licencirana je kombinovana vakcina protiv sledećih zaraznih bolesti: malih boginja, parotitisa – zauške, rubeole i varičele (MMRV) za osobe starosti od 12 meseci do 12 godina.
Varičela (ovčije boginje) – uzročnik
Bolest uzrokuje humani (alfa) herpes virus 3 (varičela-zoster virus – VZV), koji je iz porodice Herpesviridae. Sferičnog je oblika, što je tipično za viruse iz ove porodice. Njegova veličina se kreće od 150 do 200 nanometara, a sastoji se iz jezgra, nukleokapsida, opne i omotača.
Genom VZV sastoji se od dvolančanog molekula DNK. Virusna DNK je zaštićena kapsidom koji je sastavljen od 162 kapsomere. Kapsid pomaže u očuvanju genetskog materijala virusa i njegovom transportu. VZV ima lipidni omotač koji potiče od ćelijske membrane domaćina, što mu omogućava da se prilagodi i preživi u različitim ćelijskim okruženjima. Ovaj omotač sadrži različite proteine, uključujući glikoproteine koji su ključni za vezivanje virusa za ćelije domaćina i olakšavaju njegov ulazak u ćelije.
Razumevanje građe VZV-a je važno za razvoj vakcina i antivirusnu terapiju jer mogu pomoći u kontroli infekcija izazvanih ovim virusom. Ovaj virus je veoma dermatotropan, a manje neurotropan.
Varičela (ovčije boginje) – osetljivost u spoljašnjoj sredini
VZV je osetljiv u spoljnoj sredini. Virus može preživeti na suvim površinama (kao što su odeća, posteljina ili drugi materijali) nekoliko sati, a u vlažnim uslovima i nešto duže. Virus je osetljiv na visoke temperature, UV zrake, kao i na sredstva za dezinfekciju, kao što su rastvori koji sadrže hlor, alkohol (70% ili više) itd. Dezinfekciona sredstva mogu efikasno inaktivirati virus kada se pravilno koriste. Kontaminirane površine treba redovno čistiti i dezinfikovati da bi se smanjila mogućnost prenošenja infekcije. VZV može biti prisutan u aerosolima (sitnim kapljicama u vazduhu), ali ne dugo nakon što zaražena osoba napusti prostoriju.
Varičela (ovčije boginje) – patogeneza
Ulazno mesto za VZV je sluznica respiratornog trakta i konjuktive. VZV se replicira na mestu ulaska u epitelnim ćelijama gornjih respiratornih puteva i u regionalnim limfnim čvorovima. Primarna viremija se javlja od četiri do šest dana nakon infekcije, a virus ulazi u krv i širi se na druge organe. Dalja replikacija VZV-a se dešava u viscelarnim organima, praćena sekundarnom viremijom, sa virusnom infekcijom kože.
Infekcija kože uzrokuje nastanak specifičnih kožnih lezija (makula, papula, vezikula, krusta) koje se javljaju otprilike od 10. do 21. dana nakon infekcije. Ovaj proces često prate sistemski simptomi, kao što su temperatura, osip i opšta malaksalost. Obe viremije su ključne za širenje virusa kroz organizam i za konačno pojavljivanje simptoma varičele.
Prestankom bolesti, virus ostaje doživotno u organizmu, u korenovima dorzalnih ganglija i u ganglionima kranijalnih nerava, a u oko 10–20 odsto slučajeva se reaktivira i uzrokuje herpes zoster.
Varičela (ovčije boginje) – rezervoar infekcije
Rezervoar infekcije za varičelu je jedino čovek koji je zaražen VZV-om. Izvor infekcije su sekret iz gornjih disajnih puteva i sadržaj vezikule osoba sa varičelom ili herper zosterom.
Varičela (ovčije boginje) – zaraznost i imunitet
Varičela je zaraznija od zauški i rubeola, a manje zarazna od morbila. Smatra se da su osobe sa varičelom zarazne dan-dva pre pojave osipa i sve dok sve lezije ne postanu kruste, obično od četiri do sedam dana nakon pojave osipa.
Na osnovu dostupne medicinske literature, prenošenje VZV-a pre pojave osipa izgleda malo verovatno, iako se mogućnost prenosa kapljičnim putem pre osipa ne može u potpunosti isključiti. Važno je naglasiti da kruste (kraste) nisu zarazne.
Posle preležane bolesti razvija se solidan dugotrajni imunitet. Međutim, serološki je utvrđeno da tokom života kod seropozitivnih lica često dolazi do javljanja ponovnih asimptomatskih infekcija.
Varičela (ovčije boginje) – putevi prenošenja
Varičela je veoma kontagiozna bolest, što znači da se lako širi među osetljivim osobama, tj. osobama koje nisu preležale bolest ili nisu vakcinisane. VZV se može preneti kapljicama, koje nastaju kada zaražena osoba kašlje, kija ili govori. Takođe, infekcija može da nastane direktnim kontaktom sa lezijama kože (sadržajem vezikula) obolelih od varičele ili herpes zostera. Virus se može preneti i udisanjem aerosola koji potiče od respiratornog sekreta ili iz vezikularne tečnosti kožnih lezija varičele ili herpes zostera. To znači da se VZV može preneti i u prostorijama u kojima je zaražena osoba boravila, čak i kada je ta osoba napustila prostor. Teoretski je moguće da se VZV prenese putem indirektnog kontakta, tj. kontakta sa kontaminiranim predmetima (npr. odeća, posteljina), ali to je izuzetno retko zbog osetljivost VZV-a u spoljnoj sredini (samo ako je u pitanju sveža kontaminacija).
Trudnice, koje nisu preležale varičelu ili nisu vakcinisane, u slučaju VZV infekcije mogu da prenesu virus transplacentarno na svoje nerođeno dete, što može dovesti do ozbiljnih posledica (kongenitalni varičela sindrom, neonatalna varičela).
Primarna infekcija VZV-om može da dovede do nastanka varičele, ali ne i herpes zostera. Osoba obolela od herpes zostera može da bude izvor VZV-a za osetljiva lica i da kod njih uzrokuje nastanak varičele.
Varičela (ovčije boginje) – epidemiološke karakteristike
Iako infekcija VZV-om predstavlja značajnu pretnju po zdravlje, globalni, regionalni i nacionalni teret VZV infekcije je malo poznat, kao i uticaj imunizacije na epidemiološku situaciju ove infekcije. Procenjeni globalni broj incidentnih slučajeva infekcija uzrokovanih VZV-om je 83.963.744, a umrlih 14.553 za 2019. godinu. U celom svetu došlo je do porasta standardizovane stope incidencije infekcija VZV-om, a smanjenja standardizovanih stopa mortaliteta i DALY-ja (izgubljene godine života korigovane u odnosu na nesposobnost), u periodu od 1990. do 2019. godine. Najveće opterećenje VZV infekcijama je među mlađim (<5 godina) i starijim osobama (˃50 godina). Regioni visokog sociodemografskog indeksa (SDI) imaju najviše standardizovane stope incidencije VZV infekcija u 2019. (1236,28/100.000), a najniže regioni sa niskim SDI (1111,24/100.000). Standardizovana stopa mortaliteta i DALY-ja za infekcije VZV-om se smanjuju sa povećanjem SDI. Među 21 geografskim regionom, Azijsko-pacifički region ima najvišu standardizovanu stopu incidencije (1269,08/100.000) u 2019. godini, a podsaharska Afrika najveću standardizovanu stopu mortaliteta i DALY-ja. Svi ovi podaci govore da više pažnje treba posvetiti mlađoj i starijoj populaciji, kao i regionima sa niskim SDI.
Varičela je endemo-epidemijska bolest u populacijama sa slabim ili niskim obuhvatom vakcinacije protiv varičele. Više od 90% lica inficira se VZV-om pre adolescentnog perioda (vrtić, jaslice), a manje od 5% ostaje osetljivo. Deca mlađa od šest meseci ređe obolevaju, jer imaju zaštitna antitela koja se prenose sa majke na novorođeno dete. Najčešće obolevaju deca do pete godine života. Uvođenjem obavezne imunizacije protiv varičele uočava se pomeranje obolevanja na stariju decu.
Lakša forma bolesti je češća kod dece, a teža kod starije populacije. Obolelih od varičele ima tokom čitave godine, a nešto više u toku zime i ranog proleća, ali u oblastima sa umerenom klimom. U oblastima sa visokom stopom obuhvata vakcinom protiv varičele, npr. u Sjedinjenim Državama, eliminisan je sezonski karakter varičele. Ređe je prisutno sezonsko variranje bolesti u tropskim oblastima.
Varičela (ovčije boginje) – učestalost i rasprostranjenost varičele
Epidemiološka situacija vezana za varičelu može značajno varirati, jer zavisi od niza faktora, uključujući geografsku lokaciju, demografske podatke, epidemiološke mere i upotrebu vakcina. Prema nacionalnim podacima o seroprevalenciji iz doba pre rutinske imunizacije, više od 95% osoba u SAD je preležalo varičelu pre 20. godine, a manje od 2% odraslih je bilo podložno infekciji. Pre 1995. godine Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) procenjivali su godišnji broj novoobolelih od varičele u Sjedinjenim Državama na oko četiri miliona slučajeva, sa skoro 11.000 hospitalizovanih i 100 smrtnih slučajeva. Danas je situacija potpuno drugačija. Rutinska vakcinacija protiv varičele uvedena je u Sjedinjenim Državama od 1995. godine. Početni program vakcinisanja protiv varičele, koji se sprovodio jednom dozom vakcine, postigao je visok obuhvat vakcinisanja dece starosti 19–35 meseci (90% u 2007) i smanjio broj obolelih od varičele, hospitalizaciju i broj letalnih ishoda za 71–90%.
Međutim, efikasnost vakcine koja se sprovodi samo sa jednom dozom je oko 82% (većina istraživanja o epidemijama prijavila je efikasnost od 71% do 89%), što je bilo nedovoljno da se spreče epidemije varičele, koje su se nastavile u školskim kolektivima uprkos visokom obuhvatu vakcinisanja. Ove epidemije, iako manje i ređe nego tokom perioda pre uvođenja vakcine, remetile su školske aktivnosti i postavile zadatak da se istraže i sprovedu nove mere prevencije. Tako je 2007. godine američka politika rutinskog vakcinisanja protiv varičele ažurirana, pa se sa jedne prešlo na davanje dve doze vakcine. Prva doza daje se u uzrastu 12–15 meseci, a druga 4–6 godina. Ove dve doze vakcine protiv varičele pružile su veću zaštitu (efikasnost vakcine 92–95%).
Podaci nadzora pokazuju da je program rutinskog vakcinisanja protiv varičele, sa dve doze vakcine, doveo do opadanja transmisije sa javljanjem manjih i kraćih epidemija. U više od polovine epidemija broj obolelih je bio 5–7. Takođe, oboleli su se javljali među nevakcinisanim ili delimično vakcinisanim osobama, stvarajući mogućnost za dalju prevenciju i suzbijanje varičele, naglašavajući važnost poštovanja preporuka o rutinskoj vakcinaciji. Današni podaci govore da je godišnje u Sjedinjenim Državma oko 150.000 incidentnih slučajeva obolelih od varičele, oko 1400 hospitalizovanih i manje od 30 umrlih.
Varičela (ovčije boginje) – klinička slika varičele
Inkubacija ove bolesti traje od 10 do 21 dana (obično od 14 do 16 dana). Period inkubacije može biti produžen (na primer, do 28 dana ili više) kod onih koji su primili postekspozicionu profilaksu imunoglobulinom specifičnim za varičelu. Bolest ima tri stadijuma (kataralni stadijum, osipni stadijum i stadijum rekonvalescencije).
Kataralni stadijum bolesti može da traje 1–5 dana, a karakterističan je po blagim opštim simptomima i znacima bolesti.
Shutterstock.com
Ovčije boginje simptomi:
• povišena temperatura (obično između 37,5°C i 39,5°C),
• opšta slabost (umor i osećaj malaksalosti),
• bolovi u telu (bolovi u mišićima i zglobovima),
• gubitak apetita,
• glavobolja (retko se javlja).
Takođe, može da se javi enantem na mekom nepcu i bukalnoj sluznici. Promene su slične herpetičnim vezikulama, koje brzo prsnu i stvaraju afte, koje su bolne i otežavaju gutanje.
Potom sledi osipni stadijum koji se manifestuje izbijanjem ospe. Ospa izaziva svrab i prolazi kroz više stadijuma:
• makula (počinje sa sitnim, crvenim kvržicama koje se javljaju na kosmatom delu glave, a potom šire po licu, vratu, telu i ekstremitetima);
• papula (makule se razvijaju u uzdignute, crvene papule);
• vezikula – mali mehurići, koji su ispunjeni bistrom ili mutnom tečnošću, obično svrbe, monolokularni su i prazne se kada se probuše (kod variole su multilokularne, odnosno kada se probuše ne kolabiraju);
• krusta (nakon nekoliko dana, vezikule pucaju i formiraju se kruste, koje na kraju isceljuju; kruste se obično osuše i otpadnu tokom jedne do dve nedelje).
Prve promene na koži se javljaju na kosmatom delu glave, a odatle se šire na lice, vrat, trup i ekstremitete. Ospa izbija u naletima. Obično se javljaju 3-4 naleta ospi u razmaku od 24 sata, što je praćeno skokom temperature. To znači da se istovremeno na koži mogu videti promene (ospe) u različitim stadijumima (multiformna ospa). Većina ljudi doživljava jak svrab na mestima gde se pojavi ospa. Zbog nelagodnosti i svraba, ljudi često gube apetit i manje su aktivni.
Stadijum rekonvalescencije traje od 6 do 8 dana; tada dolazi do redukcije svih simptoma i formiranja krusti koje otpadaju. Promene na površini kože ne ostavljaju ožiljke. Lakša forma bolesti je obično kod dece, a teža kod odraslih. Bolest obično traje 2-3 nedelje i uglavnom prolazi bez komplikacija.
Oporavak od primarne infekcije varičelom obično rezultira doživotnim imunitetom. Kod inače zdravih osoba, ponovno obolevanje od varičele je neuobičajeno, ali može da se javi kod imunokompromitovanih osoba. Kao i kod drugih virusnih bolesti, ponovno izlaganje prirodnoj (divljoj) varičeli može dovesti do reinfekcije koja povećava titar antitela bez izazivanja kliničke manifestacije bolesti ili uočljive viremije.
Varičela (ovčije boginje) – komplikacije
Rizik od komplikacija od varičele varira sa godinama. Komplikacije su retke kod zdrave dece, a češće su kod osoba starijih od 15 godina i odojčadi mlađih od godinu dana. Takođe, češće su kod lica sa imunodeficijentnim stanjima, hroničnim kožnim ili plućnim bolestima, na dugoj terapiji salicilatima i na terapiji kortikosteroidima, bez obzira na dužinu trajanja. Neke od komplikacija su:
• Hemoragična varičela – obično se javlja kod osoba sa imunodeficijencijom. Kod hemoragične varičele su klinički prisutne: hemoragične vezikule, modrice, petehije i/ili krvarenja u unutrašnjim organima; takođe, dolazi do oštećenja kože i nekroze tkiva zbog krvarenja i infekcija. Ima visok letalitet, oko 30%.
• Progresivna varičela – kod nje su klinički prisutni naleti ospe koji ne prestaju. Letalitet je oko 20%. Progresivna varičela se uglavnom javlja kod osoba sa oslabljenim imunitetom, posebno kod onih koji primaju imunosupresivnu terapiju ili koji imaju imunodeficijenciju.
• Bakterijska infekcija kože – zbog grebanja vezikula može doći do sekundarne bakterijske infekcije.
• Pneumonija se može razviti posebno kod odraslih. Simptomi uključuju kašalj, otežano disanje i bol u grudima.
• Encefalitis (upala mozga) je komplikacija koja se retko javlja. Simptomi encefalitisa uključuju glavobolju, konfuziju, gubitak svesti, komu.
• Cerebelarna ataksija, gubitak koordinacije i ravnoteže, često je prolazno, ali može biti zabrinjavajuće stanje.
• Meningitis (upala moždane ovojnice) prate simptomi koji uključuju glavobolju, ukočen vrat, groznicu i osetljivost na svetlost.
• Trombocitopenija može povećati rizik od krvarenja ili modrica.
• Hepatitis (upala jetre, što može biti veoma ozbiljno) je još jedna od komplikacija, a može da dođe i do nefritisa, miokarditisa i artritisa.
• Prolongirani simptomi uključuju: umor, svrab i bolove u mišićima i zglobovima, a mogu biti prisutni nekoliko nedelja nakon prolaska bolesti.
• Kongenitalni varičela sindrom javlja se u 0,4‒2% novorođene dece čije su se majke inficirale VZV-om tokom prvih 20 nedelja gestacije. Može dovesti do pobačaja, zaostajanja u rastu fetusa, ožiljnih promena na koži, mikroftalmije, mikrocefalije, kortikalne atrofije, konvulzija, kongenitalne katarakte, hipoplazije ekstremiteta, mentalne retardacije itd. Ukoliko se infekcija desi posle 20. nedelje gestacije, beba će biti u redu jer će organizam trudnice pet dana od infekcije početi da proizvodi sopstvena antitela koja prolaze kroz placentu i štite bebu od infekcije.
• Neonatalna varičela ili novorođenačke ovčije boginje – ako infekcija trudnice nastane između petog dana pre porođaja i drugog dana nakon porođaja, onda će se beba razboleti od varičele po rođenju, jer neće dobiti zaštitna antitela od majke. U 24‒48% slučajeva neonatalna varičela se klinički manifestuje kao diseminovana infekcija, a letalitet je oko 30%. Međutim, davanje pasivne zaštite, odnosno varičela-zoster imunoglobulina, sprečiće ili ublažiti infekciju kod novorođenog deteta.
• Herpes zoster obično se javlja kod starijih. VZV može ostati uspavan u telu i preko 50 godina, a njegova reaktivacija uzrokuje herpes zoster.
Varičela – ovčije boginje kod odraslih
Kod odraslih VZV infekcija uzrokuje težu formu bolesti nego kod dece. Ona se manifestuje visokom temperaturom, teškim opštim stanjem, bolovima u mišićima i zglobovima, a i češće daje komplikacije. Osip je često prvi znak varičele kod dece, a kod odraslih se 1-2 dana pre izbijanja ospe mogu javiti temperatura i slabost. Posebno tešku formu bolesti imaju imunodeficijentna lica (progresivna varičela). Kod odraslih češće dolazi do hospitalizacije (14 hospitalizovanih na 1.000 slučajeva među odraslima u odnosu na jednu do dve hospitalizacije na 1.000 slučajeva među zdravom decom, podaci za SAD) i letaliteta (21 smrtni ishod na 100.000 obolelih među odraslima u odnosu na jedan smrtni ishod na 100.000 obolelih među decom uzrasta 1–14 godina i 6 umrlih na 100.000 obolelih među decom 15–19 godina, podaci za SAD).
„Probojna” varičela (engl. breakthrough varicella)
Probojna bolest je primer infekcije divljim tipom VZV-a koja se javlja više od 42 dana nakon vakcinacije protiv varičele, odnosno posle date jedne ili dve doze ove vakcine. Redukcija ukupne incidencije varičele i povećanje obuhvata vakcinisanja protiv varičele uticali su na to da više od polovine obolelih od varičele prijavljenih tokom odmakle faze programa rutinske vakcinacije budu probojni slučajevi varičele.
Bolest je obično blaga i kraće traje. Javlja se manje od 50 lezija, vezikula ima jako malo ili ih uopšte nema, lezije su obično papule, nije prisutna temperatura i bolest kratko traje. Teško je dijagnostikovati probojnu varičelu, jer izgleda slično kao i druge bolesti sa osipom. Najbolji metod za potvrdu probojne varičele je laboratorijsko PCR testiranje uzoraka kožnih lezija npr. krusta ili vezikularne tečnosti.
Lice sa probojnom varičelom je takođe zarazno. Utvrđeno je da su probojni slučajevi sa manje od 50 lezija za trećinu zarazni u odnosu na nevakcinisana lica, a sa 50 ili više lezija su jednako zarazni kao nevakcinisani. Međutim, oko 25–30% novih slučajeva varičele kod vakcinisane dece koja su primila jednu dozu vakcine protiv varičele ima kliničke karakteristike slične onima kod nevakcinisane dece, a prijavljene su komplikacije sa visceralnom diseminacijom, hospitalizacijama ili letalnim ishodom, ali retko. Osobe koje su primile dve doze vakcine imaju manju verovatnoću da će razviti probojnu bolest od onih koje su primile jednu dozu vakcine protiv varičele.
Varičela (ovčije boginje) – dijagnoza
Dijagnoza varičele obično se postavlja na osnovu kliničke slike i epidemioloških podataka (npr. kontakt sa licem obolelim od varičele). Laboratorijska potvrda se ne sprovodi rutinski. Međutim, u populacijama gde je visoka pokrivenost vakcinom i niska stopa obolevanja, laboratorijska ispitivanja su važna za dijagnozu varičele modifikovane vakcinom. Kod modifikovane varičele, među vakcinisanim osobama bolest je često ograničena na nekoliko lezija, tipično makulopapulozni osip, sa nekoliko simptoma ili bez njih. Tada su neophodna i laboratorijska ispitivanja. Od laboratorijskih metoda koriste se:
• PCR za otkrivanje VZV DNK (najpouzdanija i osetljiva metoda);
• direktna imunofluorescencija (DFA) za otkrivanje VZV antigena (međutim ima mnogo manju senzitivnost, 60–70%);
• druge metode koje se ređe koriste (virusna kultura VZV i serološki testovi).
Ukoliko je PCR nedostupan, preporučuju se serološke analize, najčešće enzimski imunoapsorpcioni test (ELISA) radi utvrđivanja prisustva IgM ili IgG antitela. Određivanje IgM antitela (što ukazuje na akutnu infekciju) se ne preporučuje, jer se lažno pozitivni IgM rezultati mogu javiti u prisustvu visokog titra IgG antitela. Češće se određuje četvorostruki porast titra antitela u parnim serumima (prvi serum se uzima 7‒10 dana od izbijanja osipa, a drugi dve do tri nedelje kasnije). Kada je potrebno proveritet imunitet lica, u cilju davanja vakcine ili varičela-zoster imunoglobulina (VZIG), određuje se titar antitela klase IgG u jednom uzorku.
Provera postvakcinalnog imuniteta se ne sprovodi u zemljama gde se obavlja rutinska imunizacija protiv varičele, jer posle pet godina trećina vakcinisanih sa dve doze vakcine protiv varičele postaje seronegativna, najverovatnije usled opadanja nivoa antitela. Međutim, ova lica mogu imati imunitet i u nedostatku detektabilnih antitela, jer postojeći serološki testovi ne otkrivaju postojeći nizak nivo anitela.
Za brzu virusnu identifikaciju koristi se test direktne imunofluorescencije (DFA), gde se kao uzorak najčešće koristi tečnost iz vezikula (kožnih promena). PCR ili test polimorfizma dužine restrikcijskih fragmenata (RFLP) su pogodni za genotipizaciju. U cilju preduzimanja daljih mera, važno je utvrditi da li je uzrok infekcije divlji ili vakcinalni Oka soj VZV.
Varičela (ovčije boginje) – lečenje
Lečenje varičele je obično simptomatsko i uključuje davanje antipiretika (u cilju redukcije temperature; npr. paracetamol), antihistaminika (za redukciju svraba; npr. difenhidramin, loratadin) i topikalnih lekova (losioni za smanjenje svraba).
Od topikalnih lekova najčešće se preporučuje mixtura alba (krečno mleko za lice, bela suspenzija koja se kupuje u apoteci), jer umiruje svrab, doprinosi sušenju osipa i smiruje crvenilo i upalu, što sprečava češanje, zbog kojeg mogu da nastanu ožiljci. Nanosi se tanak sloj ovog preparata na kožu s osipom, koristeći čistu vatu ili gazu. Potom treba ostaviti da se mikstura alba osuši. Ona će ostaviti beli sloj na koži, a nanosi se nekoliko puta dnevno, u zavisnosti od potrebe.
Takođe, sve češće se koristi PoxClin pena za hlađenje kože, koja ublažava svrab, hladi i umiruje upalu, sprečava stvaranje ožiljaka usled češanja, stimuliše prirodni proces zaceljivanja, vlaži i neguje kožu.
Za nastajanje ranica u ustima preporučuje se neki od antiseptika za ubrzavanje zarastanja ranica (Anaftin sprej).
Održavanje lične higijene je važno, tako da je dozvoljeno tuširanje mlakom vodom i lagano brisanje, bez trljanja. Savetuje se kupanje u blagom rastvoru hipermangana, sa osnovnim ciljem sprečavanja infekcije kožnih promena. Takođe, treba sprovoditi higijenske mere, kao što je pranje ruku, mirovanje u cilju prevencije komplikacija i korišćenje vitaminskih suplemenata (npr. vitamin C, B-kompleks itd.).
Ukoliko je reč o težem obliku varičele (diseminovana varičela), ili ako lica imaju veći rizik od razvoja teže forme bolesti i komplikacija (npr. imunokompromitovana lica), uključuju se antivirusni lekovi koji imaju za cilj sprečavanje dalje replikacije virusa i time širenje bolesti. Od antivirusnih lekova najčešće se koriste: Acyclovir, Valtrex i Famvir. Potrebno ih je dati što pre, najkasnije do 72 sata od početka izbijanja vezikula. Međutim, antivirusni lekovi se ne preporučuje za profilaksu nakon izlaganja infekciji kod inače zdrave dece. U slučaju bakterijske superinfekcije kožnih promena daju se antibiotske masti. Salicilati se ne daju jer mogu prouzrokovati razvoj Rejevog sindroma.
Shutterstock.com
Varičela (ovčije boginje) – rutinska imunizacija
Imunizacija protiv varičele je dostupna i veoma efikasna u prevenciji nastanka bolesti i njenih komplikacija. Sve veći broj zemalja uvodi rutinsku imunizaciju protiv varičele i/ili preporučenu imunizaciju. Od 29 zemalja EU, 22 zemlje imaju zakonom propisane preporuke za imunizaciju protiv varičele.
Vakcina protiv varičele je živa atenuisana vakcina, bazirana na Oka vakcinalnom soju, proizvedena 1970. godine. Danas su licencirane dve vakcine: živa atenuisana vakcina (Varivax), za zaštitu samo od varičele, i kombinovana vakcina (ProQuad), za istovremenu zaštitu od varičele, morbila, mumpsa (zauške) i rubeole. Rutinska imunizacija protiv varičele se sprovodi sa dve doze vakcine. Prva doza vakcine daje se deci između 12 i 15 meseci starosti, a druga između 4. i 6. godine.
Preporučuje se da adolescenti i odrasli, koji nisu preležali varičelu i nisu primili vakcinu kao dete, prime dve doze vakcine u razmaku od bar 28 dana. Svakom osetljivom licu koje je izloženo VZV infekciji može se dati vakcina protiv varičele unutar tri do pet dana od ekspozicije infekciji, što može sprečiti nastanak infekcije u 90% slučajeva, a u 100% slučajeva može zaštiti od teškog oblika varičele (postekspoziciona zaštita).
Moguće neželjene reakcije su crvenilo i otok na mestu uboda. Može da dođe do pojave febrilnih konvulzija, teških alergijskih reakcija i bronhiolitisa. U retkim slučajevima dolazi do pojave vakcinalne bolest. Manifestuje se blažom kliničkom slikom. Javlja se manji broj kožnih lezija (manje od 50), od kojih su mnoge makulopapularne umesto vezikulozne. Retko se javlja kod lica koja su dobila dve doze vakcine, a češće (čak kod 15%) vakcinisanih sa jednom dozom vakcine.
Kontraindikacije za primenu vakcine su: ozbiljne alergije na sastojke vakcine (poput neomicina ili želatina), oslabljen imunosistem (onkološki pacijenti, imunosupresivna terapija), trudnoća, kao i HIV/AIDS.
Varičela (ovčije boginje) – preventivne mere u Srbiji
U Republici Srbiji se ne sprovodi obavezna aktivna imunizacija lica određenog uzrasta protiv varičele (ovčijih boginja). To znači da su deca u našoj zemlji kalendarom obavezne imunizacije zaštićena protiv jedanaest zaraznih bolesti (tuberkuloza, difterija, dečja paraliza, tetanus, veliki kašalj, male boginje, rubela, zauške, hepatitis B, oboljenja izazvana bakterijom Haemophilus influenzae tip B, oboljenja izazvana streptokokom pneumonije – Streptococcus pneumoniae), ali ne i protiv varičele. Međutim, protiv varičele se sprovodi obavezna aktivna imunizacija lica u posebnom riziku od teške forme bolesti i/ili komplikacija, ukoliko su starija od 12 meseci, kao što su:
„žene koje planiraju trudnoću;
deca u šestom razredu osnovne škole;
kontakti osoba obolelih od varičele unutar tri, a najkasnije pet dana od izloženosti izvoru infekcije;
kućni kontakti lica koja su u visokom riziku od teških oblika varičele (npr. kontakti prevremeno rođene dece, dece sa leukemijom ili solidnim tumorima itd.);
lica kod kojih se planira transplantacija tkiva ili organa (izuzev transplantacije hematopetskih matičnih ćelija);
osobe sa multiplom sklerozom koje započinju proceduru lečenja određenim lekom;
lica koja su obolela od atopijskog dermatitisa, ekcema, neurodermatitisa i sl.;
klinički stabilna HIV inficirana deca ili odrasli sa CD4+ limfocitima više od 15%, uključujući i one koji primaju visokoaktivnu retrovirusnu terapiju”.
Sva navedena lica treba da dobiju dve doze žive atenuisane vakcine protiv varičele (Varilrix, Varivax) u razmaku od šest nedelja, osim poslednje grupe koja treba da dobije dve doze vakcine u razmaku od najmanje tri meseca. Vakcina protiv varičele daje se subkutano u deltoidni mišić u dozi od 0,5 ml. Kod osoba sa multiplom sklerozom imunizacija se sprovodi za sva lica koja započinju terapiju svim lekovima koji pripadaju grupi lekova koji modifikuju prirodni tok bolesti (engl. disease modifiing therapy, DMT), osim lica koja treba da dobiju interferon beta i glatiramer acetat. Ovim licima daju se dve doze vakcine protiv varičele (Varilrix, Varivax), a razmak između doza je najmanje šest nedelja; imunizaciju treba završiti četiri nedelje pre uvođenja leka.
U Srbiji se sprovodi i preporučena aktivna imunizacija lica određenog uzrasta protiv varičele, ukoliko su lica seronegativna i starija od 12 meseci, a ne pripaduju grupi rizičnih lica. Ovim licima se daju dve doze vakcine (Varilrix, Varivax) u razmaku od 6 nedelja. Vakcina se aplikuje subkutano u deltoidni mišić u dozi od 1,5 ml.
Takođe, u Srbiji se sprovodi obavezna aktivna imunizacija protiv varičele za zdravstvene radnike koji su u bliskom kontaktu sa pacijentima u visokom riziku od teške forme bolesti i/ili ozbiljnih komplikacija od varičele (prevremeno rođena deca majki koje nisu preležale varičelu; novorođenčad rođena od 28. nedelje gestacije i sa porođajnom težinom na rođenju od 1000 g ili manje, bez obzira na imunitet majke; trudnice; imunokompromitovane osobe). Preporučuju se dve doze vakcine u razmaku od šest nedelja. Aplikuje se subkutano u deltoidni mišić u dozi od 0,5 ml.
Pored opštih kontraindikacija za primenu vakcine protiv varičele, posebne kontraindikacije su primarna ili stečena imunodeficijencija sa ukupnim brojem limfocita manjim od 1200/mm3 ili prisustvo ostalih znakova nedostatka odgovarajućeg celularnog imuniteta kao što je kod leukemije, limfoma, krvne diskrazije, klinički manifestne HIV infekcije, imunosupresivne terapije (uključujući visoke doze kortikosteroida, antimetabolike, itd.); ovo se odnosi i na lica sa intolerancijom na fruktozu (jer vakcina sadrži sorbitol).
Pasivna imunizacija protiv varičele, primenom varičela-zoster imunoglobulina (engl. Varicella Zoster Immune Globulin, VZIG) (VARIZIG®), preporučuje se za posteskpozicionu profilaksu osetljivih lica kod kojih je kontraindikovano davanje vakcine protiv varičele, a to su: trudnice, lica sa teškim imunodeficijentnim stanjima, novorođenčad majki koje su unutar pet dana pre ili do dva dana nakon porođaja obolele od varičele, prevremeno rođena deca posle 28. gestacione nedelje čije su majke seronegativne i prevremeno rođena deca pre 28. gestacione nedelje, bez obzira na serološki status majke. Sva ova lica treba da dobiju varičela-zoster immunoglobulin, najbolje unutar 96 sati od ekspozicije, ali ne kasnije od 10 dana. Vakcina se aplikuje intramuskularno.
Za svakog pacijenta prate se znaci i simptomi varičele 28 dana nakon izloženosti, jer se davanjem imunoglobulina može prolongirati inkubacija za nedelju dana. Takođe, postekspoziciona zaštita varičela-zoster imunoglobulinom preporučuje se za sva osetljiva lica po kliničkim indikacijama, kada je kontraindikovano dati vakcinu protiv varičele. Hiperimuni gamaglobulin može smanjiti rizik od razvoja varičele ili može doprineti razvoju lakše forme bolesti. Najčešće neželjene reakcije mogu da budu: bol ili nelagodnost na mestu injekcije, blage sistemske reakcije poput temperature, umora ili glavobolje, u retkim slučajevima ozbiljnije alergijske reakcije. Ne treba ga davati osobama koje su alergične na bilo koju komponentu hiperimunog globulina.
Naslovna fotografija – Shutterstock.com