Ženska ruka koja drži ilustraciju digestivnog trakta.

Rak debelog creva: faktori rizika, nove preporuke za skrining – rano otkrivanje bolesti i dijagnostika

Procenjuje se da će, generalno, broj novih slučajeva raka dostići 35 miliona do 2050. godine, što znači da ulaganje u prevenciju, uključujući eliminaciju ili redukciju ključnih faktora rizika (npr. pušenje, konzumiranje alkohola, gojaznost, infekcije, itd.), može sprečiti nastanak miliona budućih dijagnostikovanih malignoma i spasiti mnoge živote širom sveta, donoseći ogromne ekonomske i društvene koristi zemljama u narednim decenijama. U svetu je rak debelog creva, tj. rak kolorektuma (engl. colorectal cancer – CRC), treći vodeći maligni tumor na osnovu stope incidencije (stope obolevanja), a drugi vodeći uzrok umiranja na osnovu stope mortaliteta (stope umiranja). Najčešće se javlja kod osoba uzrasta 50 i više godina, ali najnoviji izveštaji ukazuju na zabrinjavajuću činjenicu da se CRC sve češće javlja kod osoba mlađih od 50 godina, pa se u mnogim zemljama razmatra da se skrining test (test za otkrivanje krvi u fecesu koja golim okom nije vidljiva) uvede već od 45. godine života. Promene u načinu ishrane smatraju se glavnim krivcem za povećanje broja obolelih od ovog malignoma širom sveta, uključujući relativno veći unos crvenog mesa, suhomesnatih proizvoda i zasićenih masti, a manje svežeg voća i povrća. Trendu porasta obolevanja doprinosi i sedentarni način života i gojaznost. Takođe, obično se manje pažnje posvećuje ranim simptomima i znacima CRC-a, pogotovo kod mlađih odraslih lica, što vodi kasnom dijagnostikovanju bolesti sa brojnim lošim ishodima (metastaze, recidivi, fatalni ishodi).

Rak debelog creva – učestalost i rasprostranjenost

Prema podacima GLOBOCAN-a, u 2022. godini, broj novoobolelih od raka (uključujući nemelanomski karcinom kože) bio je oko 20 miliona, a umrlih oko 9,7 miliona. Procenjuje se da rak ima skoro svaki peti muškarac ili žena, a da od njega umre jedan od devet muškaraca i jedna od 12 žena.

U svetu je 2022. godine bilo 1,93 miliona novoobolelih od CRC-a (1,07 miliona muškaraca i 857 hiljada žena) i 904.000 umrlih (500 hiljada muškaraca i 404 miliona žena), što predstavlja skoro jedan od 10 slučajeva novoobolelih i umrlih. Morgan i sar. (2022) procenjuju da će do 2040. godine broj novoobolelih od CRC-a iznositi 3,2 miliona (porast od 63%), a broj umrlih 1,6 miliona (porast od 73%). Predviđa se da će do 2040. godine više od 80 odsto novoobolelih biti dijagnostikovano u zemljama sa visokim ili veoma visokim indeksom humanog razvoja.

Indeks humanog razvoja (engl. The UN Human Development Index –HDI), je statistička mera koju su razvile Ujedinjene nacije za procenu društvenog i ekonomskog razvoja zemalja širom sveta. To je zbirna mera prosečnog postignuća u ključnim dimenzijama humanog razvoja, uključujući dug i zdrav život, znanje i pristojan životni standard. HDI razmatra tri indikatora ljudskog razvoja: očekivani životni vek, obrazovanje i prihod po glavi stanovnika.

U svetu, CRC je treći vodeći uzrok obolevanja (1,93 miliona novoobolelih; 9,6% svih novoobolelih od malignoma), odmah iza raka pluća (2,5 miliona novoobolelih; 12,4% svih novoobolelih od malignoma) i raka dojke kod žena (2,3 miliona novoobolelih; 11,6%). Takođe, CRC (904 hiljade umrlih; 9,3% svih umrlih od malignoma) je drugi vodeći uzrok umiranja, odmah iza raka pluća (1,8 miliona smrtnih ishoda; 18,7% svih umrlih od malignoma).

Stope incidencije su tri do četiri puta veće u zemljama koje su u tranziciji u odnosu na zemlje koje su prošle tranziciju, iako su manje varijacije uočene za stope mortaliteta s obzirom na relativno veću smrtnost u zemljama u tranziciji. Stope incidencije za CRC su najveće u Evropi, Australiji i na Novom Zelandu, a stope mortaliteta u Istočnoj Evropi.

Stope incidencije kolorektalnog karcinoma se smanjuju u zemljama sa visokim dohotkom, uglavnom kao rezultat efikasnih programa skrininga. Međutim, rastuće stope incidencije primećuju se kod mlađih odraslih osoba i u zemljama koje prolaze kroz ekonomsku tranziciju.

Kolorektalni karcinom – porast obolevanja među mlađima od 50 godina

Opadanje stope incidencije CRC-a i mortaliteta među odraslim osobama starijim od 55 godina je prisutno tokom nekoliko decenija, a ubrzano je oko 2000. godine, posebno među odraslim osobama starijim od 65 godina.

Procenjuje se da je za polovinu smanjenja stope incidencije i jednu trećinu smanjenja stope mortaliteta, pre 2000. godine, odgovorno povećano prihvatanje skrininga, ali i bolje lečenje i zdraviji način života (npr. povećan pristup hrani bogatoj vlaknima, kao što su voće i povrće).

Nasuprot tome, među odraslim osobama mlađim od 55 godina, u periodu od 1994. do 2014. godine došlo je do povećanja stope incidencije kolorektalnog karcinoma za 51% i porasta stope mortaliteta za 11% od 2005. do 2015. godine. U mnogim zemljama sa visokim prihodima, uključujući Sjedinjene Američke Države, Kanadu i Australiju, beleži se porast stope incidencije CRC-a za 1–4 odsto godišnje i to među osobama mlađim od 50 godina. Razlozi porasta incidencije su nepoznati, ali ukazuju na veliki uticaj faktora rizika tokom ranog života i/ili mladog odraslog doba. Faktori koji se dovode u vezu sa CRC-om su gojaznost, fizička neaktivnost, neadekvatna ishrana i široka primena antibiotika koji utiču na mikrobiom creva.

Iz navedenih razloga, Radna grupa za preventivne usluge Sjedinjenih Država (engl. United States Preventive Services Task Force – USPSTF) je ažurirala svoje smernice iz 2016. godine kako bi ih uskladila sa preporukama Američkog društva za rak, gde se početak skrininga CRC-a spušta na uzrast od 45 godina. Ovaj skrining doprinosi značajnom smanjenju incidencije CRC-a, otkrivanjem i uklanjanjem adenomatoznih polipa i drugih prekanceroznih lezija, a i smanjenju stope mortaliteta kroz redukciju stope incidencije.

Plava traka simbol je povecanja svesti o raku debelog creva.

Plava traka – simbol podizanja svesti o raku debelog creva

Kolorektalni karcinom – faktori rizika

Bolest nastaje kao rezultat interakcije genetskih i faktora životne sredine. Ključni faktori koji mogu povećati rizik od CRC-a su:

  • Starenje: rizik od CRC-a raste sa godinama starosti, pri čemu se većina slučajeva javlja kod osoba starijih od 50 godina.
  • Rasa: Afroamerikanci imaju veći rizik nego ljudi drugih rasa.
  • Pozitivna porodična anamneza: veći rizik imaju osobe sa pozitivnom porodičnom anamnezom za rak debelog creva ili sa određenim genetskim stanjima, kao što su Linčov sindrom (engl. Linch sindrom) i porodična adenomatozna polipoza (engl. familial adenomatous polyposis – FAP). Linčov sindrom karakteriše češća pojava malignoma zbog postojanja gena koji se sa roditelja prenosi na decu. Kod osoba sa Linčovim sindromom može da se javi jedan ili više malignoma, a češće rak debelog creva, rak endometrijuma, želuca, jajnika, pankreasa, rak bubrega, mokraćne bešike, uretera, rak mozga, tankog creva, žučne kese, žučnih kanala i rak kože. Porodična adenomatozna polipoza (FAP) je autozomno dominantno nasledno oboljenje u kojem se uglavnom formiraju brojni adenomi polipi u epitelu debelog creva. Ovi polipi su benigni, ali može da dođe do maligne transformacije. Takođe, veći rizik od CRC-a imaju osobe sa inflamatornom bolešću creva (IBC). IBC uključuje dva glavna tipa: Kronovu bolest i ulcerozni kolitis. Oba tipa karakteriše hronična upala creva, ali se razlikuju po mestu i prirodi upale. Kronova bolest može zahvatiti bilo koji deo digestivnog trakta, dok je ulcerozni kolitis ograničen na debelo crevo i rektum.
  • Pozitivna lična anamneza: veći rizik imaju osobe koje su ranije imale CRC, kao i osobe sa dijabetesom ili rezistencijom na insulin.
  • Inflamacija: upotreba aspirina može da smanji rizik od razvoja CRC-a. Dobro je poznato da je hronična upala faktor rizika za CRC; antiinflamatorna svojstva aspirina pomažu u smanjenju upale u debelom crevu, čime se smanjuje verovatnoća razvoja raka.
  • Zračenje: veći rizik imaju osobe koje su prethodno bile podvrgnute zračnoj terapiji abdomena ili karlice zbog nekog malignoma.
  • Nezdrav način života: veći rizik imaju osobe čija je ishrana bogata crvenim i prerađenim mesom, sa malo voća i povrća, malo dijetetskih vlakana i kalcijuma u ishrani, koje vode sedentarni način života, kao i one koje su gojazne, pušači i konzumenti alkohola. Mnoga istraživanja ukazuju na vezu između CRC-a i zapadnjačkog načina ishrane; neki autori su procenili da se značajan deo stope incidencije CRC-a među ženama (50,8%) i muškarcima (58,2%) može pripisati neadekvatnom načinu života.

Loše navike, kao što su pušenje, konzumiranje alkohola i fizička neaktivnost, povećavaju rizik od ovog malignoma.

Rak debelog creva – simptomi i znaci

Rak debelog creva često nema simptome u ranoj fazi. Skrining je važan za rano otkrivanje bolesti i početak lečenja. Kad se simptomi pojave, oni su različiti u zavisnosti od veličine raka i lokalizacije.

Uobičajeni simptomi uključuju:

  • promene u načinu pražnjenja creva (dijareja, zatvor ili stolica različite debljine);
  • krv u stolici, bilo svetlocrvena ili tamna i nalik katranu;
  • grčevi u stomaku, bol ili nadimanje;
  • neobjašnjivi gubitak težine;
  • osećaj stalnog umora i nedostatka energije, čak i uz dovoljno odmora;
  • anemija usled nedostatka gvožđa zbog hroničnog krvarenja, što izaziva umor, slabost i bledilo.

Rak debelog creva – simptomi i znaci kod mladih

Zbog prepoznajućeg alarmantnog trenda porasta obolevanja među mladima, urađena je velika studija da bi se identifikovalo da li bol u stomaku, rektalno krvarenje, dijareja i anemija usled nedostatka gvožđa mogu biti ključni za rano otkrivanje CRC-a kod mlađih odraslih osoba uzrasta 18–49 godina. Sprovedena je studija koja je obuhvatila američku bazu podataka za 113 miliona osiguranika od 18 do 64 godine sa najmanje dve godine evidencije. Iz studije su isključeni pacijenti koji su imali inflamatornu bolest creva, pozitivnu ličnu anamnezu za rak (iako su ljudi sa nemelanomskim karcinomom kože bili uključeni u studiju) i naslednu genetsku sklonost za rak.

Konačnu studiju činilo je 22.378 ljudi bez raka (kontrolna grupa) i 5.075 ljudi kojima je dijagnostikovan CRC (grupa obolelih). Dve grupe su bile uparene po godinama i drugim faktorima, kao što su pol i mesto gde žive. Od svih je traženo da navedu znake/simptome koje su imali od tri meseca do dve godine pre postavljene dijagnoze CRC-a. Iako je 19,3% ljudi sa potvrđenom dijagnozom CRC-a imalo prve simptome u ovom vremenskom okviru, još 49,1% je ukazalo na simptome tek od trećeg meseca od postavljene dijagnoze.

Istraživači su otkrili da je postojanje jednog, dva i tri i više znakova/simptoma u roku od tri meseca do dve godine od trenutka dijagnoze CRC-a povezano sa 1,9, 3,6 ili 6,5 puta većom šansom da osoba ima CRC. To znači da je kod mlađih odraslih osoba prisustvo samo jednog od ovih znakova/simptoma tokom ovog perioda povezano sa skoro dvostruko većom šansom da se dijagnostikuje CRC u odnosu na to da osoba nema nijedan od znakova/simptoma. Prisustvo tri ili više ovih znakova/simptoma je povezano sa nešto više od šest puta većom šansom da se dijagnostikuje CRC.Bol u stomaku je bio najčešći znak, javljao se kod 11,6% ljudi sa rakom naspram 7,7% u kontrolnoj grupi. Ali rektalno krvarenje je imalo najjaču povezanost sa dijagnozom ranog kolorektalnog karcinoma, praćeno anemijom zbog nedostatka gvožđa. Što je osoba imala više znakova/simptoma, veća je bila verovatnoća da će joj biti dijagnostikovana bolest.

Istraživači su takođe posmatrali dužinu kašnjenja između pojavljivanja znakova upozorenja i trenutka kada je osobi postavljena dijagnoza. Među onima sa jednim znakom između 3 meseca do 2 godine pre dijagnoze, srednje kašnjenje do dijagnoze bilo je 9,7 meseci. Svaki dodatni znak/simptom skraćivao je vreme do dijagnoze. Međutim, čak i ljudi sa tri ili više znakova imali su srednje kašnjenje od 4,8 meseci pre dijagnoze. Ljudi sa rektalnim krvarenjem imali su kraće kašnjenje u postavljanju dijagnoze od onih sa drugim znacima, ali je srednje kašnjenje i dalje bilo sedam meseci.

Istraživači su sproveli sličnu analizu starijih osoba, starosti od 50 do 64 godine, i otkrili da su abdominalni bol i rektalno krvarenje samo nešto češći kod onih sa kolorektalnim karcinomom. Jača povezanost među mlađim odraslim osobama sugeriše da postoji put za rano otkrivanje CRC-a među ovom populacijom.

Međutim, ova studija je imala i ograničenja. Mnogi mladi ljudi nemaju svoje osiguranje i, naravno, postoje i druga socioekonomska pitanja koja dovode do dispariteta u bazi podataka osiguranja, zbog čega mnogi nisu bili uključeni u studiju. Takođe, pretpostavljeno je da su pacijenti sve dokumentovali. Međutim, rezultati istraživanja posebno ukazuju da lekari primarne zdravstvene zaštite treba da budu adekvatno edukovani u cilju ranog prepoznavanja simptoma/znaka CRC-a kod mlađih odraslih osoba.

Rak debelog creva – skrining tj. rano otkrivanje bolesti u Americi

U Sjedinjenim Američkim Državama, CRC je četvrti najčešći dijagnostikovan rak kod odraslih i drugi vodeći uzrok smrti među svim malignomima. Američko društvo za borbu protiv raka (ACS) je preporučilo da se odrasli od 45 godina i više, sa prosečnim rizikom od CRC, podvrgavaju redovnom skriningu ili testu stolice za otkrivanje nevidljivog krvarenja ili strukturalnom (vizuelnom) pregledu, u zavisnosti od preferencija pacijenata i dostupnosti testa. Kao deo procesa skrininga, svi pozitivni rezultati nekolonoskopskih skrining testova treba da budu praćeni blagovremenom kolonoskopijom. Opcije za skrining CRC-a su:

  1. Dokazivanje golim okom nevidljive krvi u stolici (fekalni imunohemijski test jednom godišnje; test fekalne okultne krvi visoke osetljivosti na bazi gvajaka jednom godišnje; DNK test stolice svake tri godine).
  2. Strukturna ispitivanja (kolonoskopija svakih 10 godina; kompjuterizovana tomografija – CT kolonografija svakih pet godina; i fleksibilna sigmoidoskopija svakih pet godina).

Preporuka za redovni skrining kod odraslih starijih od 50 godina je jaka preporuka. Odrasli sa prosečnim rizikom i dobrog zdravlja, sa očekivanim životnim vekom većim od 10 godina, nastavljaju sa skriningom CRC-a do 75. godine. Kliničari individualno donose odluke o skriningu CRC-a za osobe uzrasta od 76 do 85 godina na osnovu njihovih karakteristika, očekivanog životnog veka, zdravstvenog statusa i prethodne istorije skrininga. Ne radi se skrining osobama starijim od 85 godina.

Svi ovi podaci mogu biti vodič za izmene u preporukama u našoj zemlji.

Skrining je rano otkrivanje CRC-a i to pre pojave simptoma bolesti, u presimptomatskoj fazi bolesti, a doprinosi boljem izlečenju i povećava šanse za preživljavanje.

Rak debelog creva – skrining test

Rano otkrivanje podrazumeva jednostavna testiranja stolice koriste se za otkrivanje prisustva krvi u stolici, koja golim okom nije vidljiva, što bi mogao biti rani znak CRC-a ili polipa. Dobro je poznato da CRC nastaje transformacijom adenomatoznih polipa, dok se veoma retko javlja de novo. Za proces transformacije adenoma u karcinom potrebno je da prođe 7–10 godina. Tako dugačak latentni period omogućava da se otkrije i otkloni premaligni adenom u ranom stadijumu, kada su izgledi za izlečenje najveći. Tri neinvazivna skrining testa CRC-a su: gvajak fekalni test okultnog krvarenja, fekalni imunohemijski test i test na defektnu DNK u stolici. Takođe, kao skrining testovi preporučuju se fleksibilna sigmoidoskopija, kolonoskopija i CT kolonografija.

Gvajak fekalni test okultne krvi

Ovim skrining testom otkriva se krv u stolici, koja golim okom nije vidljiva, pomoću hemikalije koja se zove gvajak. Ovaj test ima najmanju senzitivnost, što znači da neće otkriti sve osobe sa krvlju u stolici, tj. daće dosta lažno negativnih rezultata. Kod gFOBT (engl. guaiac-based faecal occult blood tests, gFOBTs) neophodno je da osoba prikupi dva uzorka stolice iz tri uzastopna pražnjenja creva i da uzorke stolice postavi na šest prozorčića. Ako u stolici ima krvi, ploča menja boju.

Međutim, ključni problem je da osoba pre testiranja treba da se pripremi za njega. Sedam dana pre testiranja osoba ne treba da uzima nesteroidne, antiinflamatorne, lekove (NSAID), kao što su ibuprofen, naproksen i aspirin. Takođe, ne treba da konzumira vitamin C u količinama preko 250 mg dnevno, kao i vitamin C iz suplemenata, voćnih sokova ili voća. Tri dana pre testiranja, osoba treba da bude na beloj dijeti, odnosno da ne jede crveno meso, kao što su govedina, jagnjetina i svinjetina, jer tragovi krvi iz ovog mesa mogu da se pojave u stolici. Sve osobe sa pozitivnim testom upućuju se na kolonoskopiju. Senzitivnost gFOBT za CRC iznosi 3050%, a specifičnost 93–96%.

Flasica za sakupljanje uyorka, za FIT test.

Uzorak potreban za FIT test

Fekalni imunohemijski test (iFOBT ili FIT)

Kod FIT (engl. faecal immunochemical tests, FITs) osobe prikupljaju jedan uzorak stolice iz jednog pražnjenja creva i stolicu četkom ili lopaticom uvode u epruvetu. Ta se epruveta zatim šalje u laboratoriju gde se može izmeriti koncentracija krvi u stolici. Vrši se pronalaženje krvi u stolici tako što se koriste antitela specifična za humani hemoglobin. Upravo iz ovog razloga, ovaj skrining test ne zahteva pripremu osobe koja želi da se testira, za razliku od gFOB testa. Takođe, ovaj test ima veću senzitivnost u odnosu na gFOB test, pa daje manje lažno negativnih rezultata. Zavisno od postavljene cut-off vrednosti (granične vrednosti) definiše se da li je test pozitivan ili ne. Sve osobe sa pozitivnim testom upućuju se na kolonoskopiju. U meta-analizi iz 2019. godine, objedinjena senzitivnost ovog testa se kretala od 71% do 91%, a specifičnost od 90% do 95%.

Kako izgleda skirnig za rano otkrivanje raka debelog creva u Srbiji

U Republici Srbiji sprovodi se organizovani decentralizovani skrining program za rano otkrivanje CRC-a korišćenjem FIT testa i to za žene i muškarce uzrasta od 50 do 74 godine. Ovaj skrining test se sprovodi na svake dve godine. Ukoliko je dostupan, može se primeniti i gFOBT, takođe na svake dve godine. Ukoliko je skrining test pozitivan, osobe se upućuju na kolonoskopiju kako bi se utvrdio uzrok krvarenja. Prisustvo krvi u stolici može biti uzrokovano postojanjem polipa i/ili raka debelog creva, ali može da bude posledica postojanja hemoroida, divertikuloze i zapaljenja debelog creva. Posle kolonoskopije osobe se informišu da li imaju oboljenje ili je njihov skrining test bio lažno pozitivan. Osobe sa oboljenjem upućuju se na dodatnu dijagnostiku i lečenje.

Domovi zdravlja organizuju pozivanje i testiranje građana na rak debelog creva. Pozivi građanima se upućuju pismom koje se dostavlja poštom. Pismo sadrži poziv sa brojem telefona doma zdravlja radi zakazivanja termina za testiranje i informaciju o cilju i značaju skrininga (informativni liflet). Pozivanje se izuzetno može vršiti i telefonom. U tom slučaju lice dobija informativni liflet za vreme testiranja.

Ako se osoba nije javila na poziv, poziv se ponavlja u roku ne dužem od šest meseci od dana dostavljanja prvog poziva. U slučaju da kontakt nije uspostavljen ni posle šest meseci, dom zdravlja je dužan da obezbedi neposredno pozivanje uz pozivno pismo. Ukoliko se i nakon pokušaja neposrednog pozivanja od strane doma zdravlja ne uspostavi kontakt, to lice se isključuje iz skrininga i poziva u sledećem ciklusu.

Učesnici skrininga potvrđuju učešće i termin testiranja telefonom, SMS-om, elektronskom poštom ili lično. Građani sa pozivnim pismom za skrining se zakazanog dana javljaju službi za zdravstvenu zaštitu odraslih u domu zdravlja. Zaduženi zdravstveni radnik ih prihvata, evidentira i upućuje izabranom lekaru. Izabrani lekar pruža potrebne informacije o skriningu, uzima anamnezu i popunjava standardni protokol u papirnom ili elektronskom obliku, predaje set sa uputstvima za uzimanje uzorka stolice, obaveštava učesnika da test uradi kod kuće i daje učesniku u skriningu uput za laboratoriju doma zdravlja u koju će doneti urađeni FOB test u roku od sedam dana.

Imunohemijski FOB test tumači odgovorni laborant ili medicinska sestra u laboratoriji doma zdravlja. Laboratorija izveštava izabranog lekara o rezultatu testa u roku od dva dana od predaje uzorka.

Ukoliko je iFOB test negativan, rezultat se može saopštiti osobi i telefonom, a ukoliko je pozitivan, osoba se poziva kod izabranog lekara u periodu ne dužem od tri nedelje.Izabrani lekar informiše učesnika sa pozitivnim skrining testom o neophodnosti kolonoskopije i izveštava ga usmeno i pismenim uputstvom o toj pretrazi, potrebnim pripremama i mogućim komplikacijama i zakazuje mu kolonoskopiju, pri čemu maksimalno vreme između pozitivnog skrining testa i kolonoskopije treba da je kraće od dva meseca. Ako osoba odbije kolonoskopiju, lekar traži od učesnika da potpiše izjavu o tome.

Kolonoskopija se radi u zdravstvenoj ustanovi sekundarnog ili tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite. Izvode je gastroenterolozi, internisti i hirurzi, koji treba da urade najmanje 300 kolonoskopija godišnje da bi se obezbedila neophodna kompetentnost. Kolonoskopista izvodi kompletnu kolonoskopiju, koja uključuje otklanjanje polipa i uzimanje biopsija. O rezultatima kolonoskopije obaveštava se izabrani lekar. Ukoliko je otkriveno maligno oboljenje, izabrani lekar pacijenta upućuje na dalje dijagnostičke postupke. Lečenje treba da započne pacijent najduže mesec dana od utvrđenog pozitivnog nalaza kolonoskopije.

Očitavanje rezultata za FOB test.

Očitavanje rezultata za FOB test

Test na defektnu DNK u stolici

Reč je o novoj vrsti skrining testa kojim se dokazuje prisustvo ćelija sa abnormalnom DNK u stolici. Kada su rak ili polipi prisutni u debelom crevu, oni kontinuirano, stolicom, izbacuju ćelije koje imaju defektnu DNK. Promene DNK se nalaze u veoma malim količinama, tako da su potrebni veoma osetljivi laboratorijski testovi da bi se otkrile. Ovaj test takođe sadrži FIT komponentu za otkrivanje krvi u uzorku stolice. Osobe koje se podvrgavaju ovom testu ne treba da se na bilo koji način prethodno pripreme za testiranje. Pozitivan rezultat obično zahteva kolonoskopiju. Ovaj test ima najveću senzitivnost, što znači najmanje lažno negativnih rezultata.

Za testiranje se dobija komplet za DNK test stolice koji se sastoji od kontejnera za uzorak stolice i rastvora konzervansa koji se dodaje uzorku stolice pre zatvaranja kontejnera. DNK test stolice zahteva samo jedan uzorak stolice. ColoSure (Laboratory Corporation of America, https://vvv.labcorp.com) je trenutno jedini komercijalno ili klinički dostupan fekalni DNK test koji se prodaje za skrining CRC-a u SAD, koji otkriva epigenetski marker (metilovani vimentin) povezan sa kolorektalnim karcinomom i prekanceroznim adenomima.

Poznato je da ćelije raka debelog creva, koje se izbacuju u feces, imaju nekoliko genetskih promena koje nude niz molekularnih meta za testiranje stolice zasnovanih na DNK za prekancerogene i kancerozne lezije. ColoSure je test sa jednim markerom koji otkriva metilaciju gena vimentina. Povećana metilacija DNK u promotorskom regionu gena je epigenetska promena koja je uobičajena kod karcinoma ljudi, uključujući kolorektalni rak. Vimentin je protein karakteristično izražen u ćelijama mezenhimskog porekla, kao što su fibroblasti, makrofagi, ćelije glatkih mišića i endotelne ćelije. Studije su pokazale da gen vimentina nije (ili je retko) metilovan u normalnim epitelnim ćelijama debelog creva, ali je metilovan u kolorektalnom karcinomu i adenomima. Aberantna metilacija vimentina je otkrivena u 53–83% tkiva raka debelog creva, 50–84% uzoraka adenoma i 0–11% uzoraka normalnog tkiva debelog creva, iako je jedna preliminarna studija otkrila metilovani vimentin u 29% normalnog tkiva debelog creva. Neophodna su dalja istraživanja i preporuke u ovoj oblasti.

Fleksibilna sigmoidoskopija (FS)

Ovom minimalno invazivnom metodom pregleda se unutrašnjost samo donjeg (sigmoidnog) debelog creva i rektuma. FS se sprovodi korišćenjem sigmoidoskopa, a unutrašnjost rektuma i donjeg creva se sagledava pomoću video-snimaka kamere. Takođe, u debelo crevo ubacuje se vazduh radi boljeg pregleda. U odnosu na kolonoskopiju, FS je manje invazivna procedura, ali omogućava pregled i otklanjanje polipa samo u donjem delu creva. Svaka osoba treba da se pripremi za FS tako što joj lekar 24 sata pre pregleda preporučuje da konzumira samo tečnu hranu, odnosno vodu i bistru supu, a da creva isprazni korišćenjem laksativa ili klistira. Posle sprovedene FS, koja traje oko 30 minuta, osoba se istog dana vraća kući.

Doktorka koristi aparat za kolonoskopiju.

Aparat koji se koristi kod kolonoskopije

Kolonoskopija

Kolonoskopija je zlatni standard za otkrivanje raka debelog creva. Sve osobe sa pozitivnim FOB testovima treba da budu podvrgnute kolonoskopiji. Međutim, u nekim zemljama se kolonoskopija radi na svakih deset godina kao skrining test. Ova procedura se sprovodi pomoću kolonoskopa koji predstavlja dugačku, fleksibilnu cev sa malom kamerom na jednom kraju. Pacijent leži na levom boku, a kolonoskop se uvodi kroz anus u debelo crevo. Tokom pregleda u crevo se ubacuje manja količina vazduha da bi se zidovi creva mogli dobro analizirati. Takođe, lekar u toku pregleda otkriva patološke promene, sprovodi polipektomiju i može da uzme uzorke tkiva, koje šalje na histopatološki pregled. Pregled traje 30–60 minuta. Neophodno je da se svaka osoba pripremi za kolonoskopiju. Lekar daje preporuku u vidu dijete tokom jednog ili dva dana pre pregleda, a 24 sata pre pregleda neophodno je da se isprazni debelo crevo korišćenjem laksativa ili nekog drugog sredstva. Kolonoskopija može da se izvede u lokalnoj anesteziji (analgosedaciji) ili opštoj anesteziji. Ovo je metoda koja zahteva upotrebu anestezije, sedativa i lekova protiv bolova.

CT kolonografija ili virtuelna kolonoskopija

Ovo je radiološka dijagnostička procedura za pregled debelog creva (koriste se niske doze zračenja), koja služi za otkrivanje malignih promena i polipa. Zahvaljujući ovoj proceduri, na ekranu se sagledava poprečan, trodimenzionalni presek debelog creva i sve patološke promene. Ova metoda pruža detaljnije informacije, posebno o mekim tkivima i krvnim sudovima. U ležećem položaju, u rektum se uvodi mala cevčica kroz koju se u debelo crevo ubacuje vazduh. Tokom ovog postupka, creva se šire, i javlja se osećaj nadutosti. Kontrast se može primeniti venskim putem, a u nekim slučajevima se popije kao rastvor. Priprema je slična kao kod kolonoskopije. Procedura traje oko 20 minuta.

Rak debelog creva – dijagnoza

Dijagnostičke metode za CRC obuhvataju fizički pregled, snimanje (kao što je ultrazvuk abdomena, kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca), pregled unutrašnjosti debelog creva pomoću kolonoskopije ili sigmoidoskopije, uzimanje uzorka tkiva (biopsija) za histopatološki pregled, i molekularno testiranje za identifikaciju specifičnih genetskih mutacija ili biomarkera kako bi se odredila najbolja opcija lečenja.

Rak debelog creva – lečenje

Lečenje kolorektalnog karcinoma zavisi od vrste i progresije raka i medicinske istorije osobe. Rano otkrivanje CRC-a može dovesti do boljih tretmana i ishoda. Tretmani uključuju:

  • hirurgiju,
  • radioterapiju (zračenje),
  • hemoterapiju,
  • ciljanu terapiju,
  • imunoterapiju.

Hirurška intervencija se često koristi u ranim stadijumima bolesti ako se maligni tumor nije proširio na druge delove tela, a hemoterapija i radioterapija mogu pomoći u smanjenju veličine tumora.

Rak debelog creva – prevencija

Promene načina života i redovan skrining mogu pomoći u prevenciji raka debelog creva. Promene životnih navika pomažu u sprečavanju nastanka kolorektalnog karcinoma i to:

  • zdrava ishrana bogata voćem i povrćem;
  • redukcija telesne težine ili održavanje idealne telesne težine;
  • vođenje fizički aktivnog načina života;
  • ograničavanje konzumiranja alkohola;
  • prestanak pušenja.

Studije su pokazale da skrining može smanjiti i stopu incidencije i stopu mortaliteta kroz rano otkrivanje i uklanjanje prekanceroznih promena (polipa). Neophodno je gFOBT ili FIT skrining test sprovoditi na svake dve godine, za sve osobe uzrasta od 50 do 74 godine.

Osobe sa porodičnom anamnezom raka debelog creva ili određenim genetskim stanjima mogu imati koristi od genetskog savetovanja i genetskog testiranja kako bi procenili rizik i odredili odgovarajuće preventivne mere poput skrininga.