Polno prenosive infekcije – simptomi, dijagnostika, prevencija

Polno prenosive infekcije – PPI (engl. Sexually transmitted infections) su infekcije čiji je primarni put prenosa nezaštićenim seksualnim kontaktom. Ove infekcije imaju veliki javnozdravstveni značaj jer su česte u populaciji, obično asimptomatske, a ukoliko se pravovremeno ne leče uzrokuju brojne posledice.

Šta uzrokuje polne bolesti

Poznato je više od 30 različitih prouzrokovača PPI. Najčešće ih uzrokuju bakterije, virusi, gljivice ili paraziti. Najčešće polno prenosive bolesti (PPB) su : tri bakterijske (sifilis, gonoreja i hlamidijaza),  jedno protozoalno oboljenje ( trihomonijaza) i četiri virusne etiologije (virusni hepatitis B – VHB, genitalni herpes, infekcije uzrokovane virusom humane imunodeficijencije – HIV i infekcije uzrokovane humanim papiloma virusom – HPV). U razvijenim zemljama mnogo češće se javljaju virusne PPB, a bakterijske u zemljama u razvoju, ali i ovo se menja sve lakšim dijagnostikovanjem virusnih bolesti.

Patogeni koji se prenose krvlju, a koji se mogu preneti i seksualnim kontaktom su HIV, virusi hepatitisa B i C. Neki od patogena crevnih zaraznih bolesti, koji se prvenstveno prenose hranom i vodom, kao što je virus hepatitisa A, Shigella, Criptosporidium itd., takođe se mogu preneti tokom seksualnog kontakta (uslov je kontakt sa fecesom). Nekoliko drugih infekcija koje nisu kategorisane kao PPI, kao što su ebola i infekcije zika virusom, takođe se mogu preneti seksualnim kontaktom i predstavljaju nove izazove za napore prevencije i suzbijanja PPI. Važno je znati da seksualno ponašanje ima širok spektar aktivnosti koje uključuju rizik od prenošenja PPI.

TABELA – Najčešći uzročnici polno prenosivih infekcija

Bakterije	Virusi	Paraziti	Gljivice
Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum	HIV Human papillomavirus Humani alfa herpes virus tip 2 (raniji naziv Herpes simplex virus tip 2 – HSV-2) Humani alfa herpes virus tip 1 (raniji naziv Herpes simplex virus tip 1 –HSV-1)  Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis C virus (HCV)	Trichomonas vaginalis Phthirus pubis	Candida albicans

Način prenošenja polno prenosivih bolesti

PPI se uglavnom prenose nezaštićenim seksualnim kontaktom (direktni kontakt), uključujući vaginalni, analni i oralni seks. Takođe, neke PPI (npr. HPV) mogu se preneti direktnim kontaktom kože i sluzokože zaražene osobe sa kožom ili sluzokožom druge osobe (npr. kondiloma akuminata).

Indirektni kontakt putem kontaminiranih predmeta (korišćenjem zajedničkih igala i špriceva, nеаdеkvatno stеrilisаnоg mеdicinskоg pribоrа i оprеmе, briјаča, čеtkice zа zubе, pribоra zа mаnikir i pеdikir, pribоra zа аkupunkturu, tеtоvirаnjеm ili pirsingom itd.) posebno je važan za prenošenje HIV infekcije, VHB i VHC.

Putem krvi, krvnih derivata, tkiva i organa prеnоšеnjе je skoro оnеmоgućеnо, јеr sе u nаšој zеmlji оd 1987. gоdinе vrši оbаvеznа kontrola svih dоbrоvоljnih dаvаlаcа krvi, krvnih dеrivаtа, tkivа i оrgаnа. Ako neko u „pеriоdu prоzоrа” dоbrоvоljnо da krv, pоstојi rizik dа sе HIV prеnеsе nа primаоcа trаnsfuziје krvi.

Takođe, PPI se mogu preneti sa majke na dete tokom trudnoće, pri prolasku deteta kroz porođajne puteve majke i dojenjem (HIV).

Klinička slika PPI

Osobe najčešće imaju PPI bez simptoma (npr. hlamidija, gonoreja, negonokokni uretritis, Limphogranuloma venereum, Micoplasma genitalium, sifilis, trihomonijaza, HIV, herpes, hepatitis B, hepatitis C). Tri najčešća simptoma PPI su vaginalni sekret, sekret iz uretre i ulceracije na genitalnim organima.

Najčešći simptomi PPI kod muškaraca su sekrecija iz uretre, smetnje pri mokrenju (bol, peckanje, često mokrenje), skrotalni simptomi (crvenilo, otok, uvećanje), ranice (ulceracije), krvarenje (krv u sekretu iz uretre, spermi, urinu), uvećanje limfnih žlezda u preponama, simptomi prepucijuma (bolne prskotine) i simptomi glavića (crvenilo, ulceracije), a kod žena pojačani vaginalni sekret, simptomi vulve (otok, bol, crvenilo, svrab, kondilomi), neprijatan miris vaginalnog sekreta, genitalne ranice, čvorići u predelu pubisa, urinarni simptomi (bol, često mokrenje, peckanje, krv u urinu), krvarenje (trauma ili ranica) i bolovi prilikom seksualnog odnosa.

Najčešći klinički sindromi (skup simptoma i/ili znakova koji se javljaju zajedno) su nespecifični uretritis, vulvovaginitisi, bakterijalna vaginoza, zapaljenje završnog dela debelog creva (rektuma tj. anusa – proktitis) nastalo seksualnim kontaktom (npr. gonoreja, sifilis, hlamidijaza), zapaljenje debelog (proktokolitis) i tankog creva (enteritis) izazvano crevnim patogenima koji su nastali seksualnim kontaktom (npr. Shigella, Campylobakter jejuni, Salmonella, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) i artritisi udruženi sa PPI (VHB, HIV infekcija, hlamidijaza, sifilis, genitalni herpes, citomegalovirus).

Posledice PPI

Nelečene PPI mogu dovesti do ozbiljnih posledica vezanih za reproduktivno zdravlje. Najčešće komplikacije PPI uključuju pelvičnu inflamatornu bolest, ektopičnu trudnoću, spontane pobačaje, prevremeno rođenje, smrt ploda na rođenju, infertilitet, karcinom cerviksa, vulve, vagine, penisa, anusa, orofarinksa i hepatocelularni karcinom.

Neke PPI (npr. HIV) mogu da se prenesu na plod transplacentarno i prolaskom kroz porođajne puteve majke, kao i dojenjem. Kod novorođene dece može da dođe do pojave kongenitalnog sifilisa (sedlast nos, sabljasta tibija, intersticijalni keratitis, gluvoća), mentalne retardacije (sifilis, HSV, hlamidijaza, HIV), neonatalnog konjunktivitisa, slepila, pneumonije (gonoreja, hlamidijaza), male telesne težine na rođenju (trihomonijaza) i laringealnih papiloma (HPV). PPI, kao što su herpes, gonoreja i sifilis, mogu povećati rizik od HIV infekcije.

One imaju dalekosežne zdravstvene, socijalne i ekonomske posledice, posebno u zemljama u razvoju.

Procenjeno je da je oko milion trudnica imalo aktivni sifilis u 2016. godini, što je rezultiralo sa preko 350.000 neželjenih ishoda porođaja, od kojih se čak 200.000 odnosilo na mrtvorođenje ili smrt ploda nakon rođenja. HPV infekcija izaziva rak grlića materice, koji je četvrti vodeći malignom žena na globalnom nivou, od kojeg je 2018. godine obolelo 570.000, a umrlo preko 311.000 žena. U 2019. godini, VHB je uzrokovao 820.000 smrtnih ishoda, uglavnom zbog ciroze i hepatocelularnog karcinoma (HCC – primarni rak jetre). PPI, kao što su gonoreja i hlamidija, glavni su uzroci pelvične inflamatorne bolesti (PID) i neplodnosti žena.

TABELA – Vodeće posledice polno prenosivih infekcija

Sekvele	Žene	Muškarci	Odojčad
Kancer	Karcinom grlića materice Karcinom vulve Karcinom vagine Analni karcinom Karcinom jetre T-ćelijska leukemija Kapošijev sarkom	Kancer penisa Analni kancer Rak jetre T-ćelijska leukemija Kapošijev sarkom
Reproduktivni zdravstveni problemi	Pelvična inflamatorna bolest Infertilitet Ektopična trudnoća Spontani abortus	Epididimitis Prostatitis Infertilitet
Problemi vezani za trudnoću	Prevremeni porođaj Prevremena ruptura membrane Puerperalna sepsa Postpartalna infekcija		Mrtvorođenost  Mala težina na rođenju Pneumonija Neonatalna sepsa Akutni hepatitis Urođene anomalije
Neurološki problemi	Neurosifilis	Neurosifilis	Citomegalovirus Herpes simpleks virus Sifilis povezan sa neurološkim problemima
Druge zdravstvene posledice	Hronična bolest jetre Ciroza	Hronična bolest jetre	Hronična bolest jetre

Laboratorijska dijagnostika

Dijagnostički testovi se mogu podeliti u najmanje tri različita tipa. Prvo, direktno otkrivanje samih mikroorganizama je najočigledniji pristup dijagnozi PPI. Ovo se može postići upotrebom mikroskopije i odgovarajućeg bojenja za vizuelizaciju patogena. Kultura, detekcija antigena ili detekcija nukleinske kiseline korišćenjem amplifikovanih ili neamplifikovanih testova za detekciju nukleinske kiseline često su osetljiviji od mikroskopije, ali mogu imati složenije tehničke zahteve za optimalne performanse testa i mogu povećati interval između testiranja i dostupnosti rezultata testa (brzi testovi pomažu da se prevaziđe ovo poslednje potencijalno ograničenje). Svaki od ovih pristupa ima svoje prednosti i slabosti.

Mikroskopija, posebno kada se izvodi dok su pacijenti prisutni, može pružiti trenutne rezultate za donošenje odluka o lečenju, ali kao i drugi testovi, zahteva specijalizovanu opremu (mikroskop), može zahtevati električnu energiju ili posebne procedure za bojenje i zavisi od obuke i iskustva mikroskopista.

Nasuprot tome, drugi laboratorijski testovi, kao što su testiranje kulture ili amplifikacije nukleinske kiseline, mogu zahtevati posebne metode transporta uzoraka i specijalizovanu opremu i procedure za optimalan učinak, čime se odlaže dostupnost rezultata za neposredno donošenje odluke o lečenju.

Drugo, za mnoge važne PPI (npr. sifilis i HIV), otkrivanje odgovora domaćina na infekciju (antitela) predstavlja omiljeni dijagnostički test. Snaga seroloških testova je u tome što oni mogu biti korisni ne samo u svrhu dijagnoze već i za nadzor. Svi serološki testovi imaju povremene lažno pozitivne rezultate. Problem lažno pozitivnih seroloških testova se često može smanjiti testiranjem uzoraka za koje je utvrđeno da su pozitivni na inicijalnom, skrining serološkom testu, koristeći drugi, potvrdni serološki test, koji cilja na drugačiji antigen (upotreba potvrdnih testova – Western blot test kod HIV-a).

Neki serološki testovi mogu biti u stanju da razlikuju nedavno stečene infekcije od dugotrajnijih ili prethodno lečenih infekcija kroz detekciju imunoglobulina M (IgM) za akutne infekcije. Nedostatak serološke dijagnostike je taj što antitela na patogene PPI mogu postojati dugo nakon uspešnog lečenja. Kao takvo, serološko testiranje populacije može biti indikacija ukupne kumulativne infekcije, a ne nedavno stečenih infekcija.

Treće, postoje testovi koji otkrivaju mikrobne metabolite, kao što su materijali koji menjaju pH genitalnog sekreta i biogeni amini. Primer za to je važnost određivanja pH i testova amina u dijagnozi bakterijske vaginoze.

Da bi se postavila dijagnoza PPI na osnovu rezultata laboratorijskog testiranja najčešće se vrši testiranje uzoraka vaginalnog i cervikalnog brisa, uretralnog brisa, krvi i urina.

Pored vrste testa koji će biti korišćen, jako je važno znati kada test treba uraditi (koliko vremena posle infekcije) i kako ga tumačiti.

Opšte preventivne mere

Neophodno je sprovoditi edukaciju o putevima prenošenja i preventivnim merama celokupne populacije, a posebno mladih, jer su u najvećem riziku od infekcije. Edukacija treba da naglasi postojanje većeg rizika od PPI u slučajevima upotrebe psihoaktivnih supstanci (PAS), zbog smanjene kontrole rizičnog ponašanja. Posebno je, u realizaciji edukacije, potrebna stalna saradnja sa predstavnicima medija.

Pored toga, treba raditi na promeni rizičnih oblika ponašanja (odlaganje stupanja u seksualne odnose do uzrasta kada mlada osoba može razumno da proceni posledice koje seksualni odnos nosi, uzdržavanje od seksualnih odnosa ili stupanje u seksualne odnose u okviru duge i stabilne veze gde postoji uzajamna vernost oba partnera, upotreba prezervativa pri svakom seksualnom odnosu, izbegavanje upotrebe psihoaktivnih supstanci itd.).

Zašto je važna upotreba kondoma

Stalna i pravilna upotreba kondoma predstavlja jednu od najboljih mera sprečavanja kako neželjene trudnoće, tako i PPI. Postoje različite vrste kondoma: muški kondomi (koji se stavlja preko glansa i tela penisa), ženski kondom (na jednom kraju zatvoren, uži prsten od lateksa, koji se postavlja kao dijafragma, pre seksualnog odnosa, duboko u vaginu i drugi kraj koji je otvoren, širi prsten od lateksa, koji prekriva male i jednim delom velike usne žene) i dentalne krpice (parčići lateksa, u vidu papirnih maramica, koji se koriste za oralni seks).

Takođe, kondomi mogu biti različiti po veličini, boji i materijalu od kojeg su napravljeni (najčešće se koriste kondomi od lateksa). Kod korišćenja kondoma neophodno je čuvati kondom na suvom mestu, van direktnog delovanja sunčeve svetlosti, ne držati ga u novčaniku ili džepu duže od 24 sata, proveriti rok njegovog trajanja, pažljivo ga otvoriti i ne otvarati kondom noktima ili zubima da se ne bi oštetio.

Na šta treba obratiti pažnju prilikom korišćenja kondoma

Pri korišćenju kondoma neophodno je obratiti pažnju na sledeće činjenice: postaviti kondom tek kada penis postigne punu erekciju; na vrhu kondoma postoji rezervoar za spermu; palcem i kažiprstom uhvatiti rezervoar i istisnuti vazduh, ako vazduh ostane u kondomu može doći do pucanja kondoma; pri korišćenju kondoma koristiti lubrikant samo na vodenoj osnovi – glicerin; nakon ejakulacije, pre nego što penis ponovo omekša, skinuti kondom i baciti ga u kantu za smeće. Takođe, ne treba zaboraviti da je kondom samo za jednu upotrebu. Nikada ne treba koristiti dva kondoma. Kondomi predstavljaju sigurnu zaštitu za one PPI koje se prenose genitalnim sekretima (HIV, gonoreja, polna hlamidijaza, trihomonijaza), ali ne i za one koji se prenose tokom kontakta kože sa kožom (HPV, genitalni herpes, sifilis). Nedoslednost u korišćenju kondoma samo pri jednom seksualnom odnosu sa zaraženom osobom može dati PPI.

Sve intervencije, kao i tetovaže, pirsing, bušenje ušiju, i drugo, treba sprovoditi u ustanovama/salonima registrovanim za ove delatnosti, gde se mogu pružiti dokazi da se redovno sprovodi sterilizacija pribora koji se koristi za realizaciju navedenih aktivnosti i/ili pribor za jednokratnu upotrebu.

Injektirajućim korisnicima droge treba obezbediti besplatan pribor (igle i špriceve) za jednokratnu upotrebu.

Neophodno je testiranje svakog dobrovoljnog davaoca krvi, krvnih derivata, tkiva i organa, kao i trudnica na PPI.

Veoma je važno svim obolelima dati informaciju o značaju lečenja svih seksualnih partnera da bi se izbegle posledice PPI i očuvalo reproduktivno zdravlje. Međutim, neki podaci govore da se čak od 75 odsto obolelih od sifilisa i gonoreje ne može dobiti podatak o osobi sa kojom su imali seksualni kontakt. Na ovaj način izostaje lečenje partnera i infekcija se može preneti na nove partnere.

Kao jedna od preventivnih mera spominje se cirkumcizija (obrezivanje). Cirkumcizijom se smanjuje rizik od HIV infekcije seksualnim kontaktom za 60 odsto. Neophodno je raditi na edukaciji stanovništva o važnosti skrininga za rano otkrivanje malignih bolesti (npr. Papanikolau testa za otkrivanje raka grlića materice).

Treba raditi na obezbeđivanju većeg broja testiranja i češćeg testiranja, kao i adekvatnog lečenja uz proveru postojanja antimikrobne rezistencije (posebno kod gonokoka). U većini zemalja uveden je skrining na hlamidiju u određenim grupama stanovništva, što je potrebno sprovesti i u našoj zemlji. Strategije testiranja na HIV treba da budu raznolike, uključujući testiranje ključnih populacija.

Vakcine u prevenciji PPI

Specifične mere prevencije podrazumevaju sprovođenje imunizacije protiv onih PPI za koje postoji vakcina (VHB, HPV). Vakcina protiv VHB je uvedena u kalendar obavezne imunizacije dece i osoba u riziku.

Vakcina protiv HPV je u Srbiji uvedena kao preporučena 2018. godine, a od 2022. godine je besplatna za dečake i devojčice uzrasta od 9 do 19 godina. Deci uzrasta od 9 do 14 godina daju se dve doze vakcine, a deci uzrasta od 15 do 19 godina tri doze. Razmak između doza je najmanje mesec dana.