Osteoporoza – bolest koja ne boli

Osteoporoza važi za ʼnemuʼ bolest – o njoj se ne govori dovoljno i nije previše osvešćena. Uprkos tome što pogađa i muškarce i žene, uglavnom se vezuje za dame, a statistika pokazuje da je jedna od dve žene starije od 50 godina u riziku da ima osteoporotski prelom.

Sagovornica u novoj epizodi podkasta Moje najbolje godine – To sam ja je specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, supspecijalista reumatologije, prof. dr Radmila Matijević.

Saznajte ko je u najvećem riziku od osteoporoze i u kojim godinama se najčešće javlja, uzimajući u obzir to da kod nje ne postoje simptomi koji bole i pomoću kojih biste prepoznali bolest. Voditeljka Milica Gacin će pokrenuti teme kao što su: koliko kalcijuma nam je potrebno na dnevnom nivou, da li je dovoljno samo da unosimo mlečne proizvode, koji su faktori rizika koji dovode do osteoporoze…

Gošća će podeliti sa slušaocima koje vežbe i aktivnosti bi trebalo da uključimo u svoju svakodnevnu rutinu, govoriće o bitnosti vitamina D za kosti i koji je najbolji način za njegovu primenu.

Ove i mnoge druge korisne informacije vas očekuju u novoj epizodi podkasta Moje najbolje godine – To sam ja.

PODKAST – Moje Najbolje Godine – To Sam Ja

Prof. dr Radmila Matijević –  Transkript razgovora

Dobar dan! Pratite podcast „Moje najbolje godine“, to sam ja, i danas imamo jednu veoma važnu temu za sve žene u najboljim godinama, jer ćemo se baviti osteoporozom. Preko puta mene je najbolja moguća sagovornica, meni veoma draga gošća – prof. dr Radmila Matijević iz Novog Sada.

Dobrodošli, doktorka, u podcast „Moje najbolje godine to sam ja“!  (Napisala sam, nema šanse da zapamtim – to je odlika ovih najboljih godina, moram sve da kažem.)  Prof. dr Matijević je specijalistkinja fizikalne medicine i rehabilitacije, subspecijalistkinja reumatologije, šef kabineta za rehabilitaciju Klinike za ortopediju Kliničkog centra Vojvodine.  Ali tu nije kraj: vi ste i član Međunarodnog udruženja za borbu protiv osteoporoze i jedan od svega dvadesetoro lekara koje je Svetska zdravstvena organizacija prepoznala i pozvala da budete član grupe za zdravo starenje kostiju.

Znači, danas imamo privilegiju. 

Hvala Vam puno na ovakvom predstavljanju! 

Hvala Vama što ste odvojili vreme da dođete iz Novog Sada u Beograd i pričamo o ovoj važnoj temi.  Maločas sam Vas pitala da li je tačna statistika koju sam imala, a Vi ste me demantovali.  Mnogo je gora nego što sam mislila: svaka druga žena bele rase starija od 50 godina je u riziku od osteoporoze. Da li taj podatak raste godinama unazad ili je takav od kada se proučava ova bolest?

U pravu ste, raste, jer populacija stari na globalnom nivou. Ali bele žene su zaista u najvećem riziku. Jedna od dve žene starije od 50 godina je u riziku od osteoporotičkog preloma. Volela bih odmah da naglasim da ni muškarci nisu pošteđeni – postoji stigma da osteoporoza nije muška bolest, ali oni ne pričaju o tome.  Jedan od pet muškaraca bele rase starijih od 50 godina je takođe u riziku. 

 Taj rizik je veći nego rizik od raka prostate, o kome se daleko više priča.

 Zašto se onda ne govori o osteoporozi kod muškaraca? Čini mi se da se generalno nedovoljno govori o osteoporozi.

To je kao neki eho. Svetska zdravstvena organizacija preporučuje da se osteoporoza uvrsti među deset najčešćih bolesti o kojima bi trebalo više govoriti. Ona ima epitete: nevidljiva, tiha bolest, sve dok se ne dogodi prelom.  Čini mi se da to nismo dovoljno osvestili, ostavljajući osteoporozu za kasnije životno doba, kada sve nešto boli ili neko padne i polomi kuk. Informacije na tom površnom nivou su i dalje prisutne u javnosti.

Apsolutno ste u pravu. Osteoporoza je kao slušalice na maksimum – kad ih uključite, odjednom ih čujete i isprepadate se, a do tada ništa ne čujete preko njih.

Osteoporoza pripada grupi „nemih bolesti“ jer nema bolne simptome.  Pacijenti često prvi put saznaju za nju nakon preloma pršljenova.  Smanjenje visine (i do 4 cm), pogrbljenost i ukočenost mogu biti prisutni, ali se osteoporoza ne dijagnostikuje.  Zbog toga je važno pričati o ovoj bolesti, jer se prelom često javlja tek kada je bolest već uznapredovala.  Dijagnoza u tom trenutku je dobra, ali je mnogo bolje otkriti osteoporozu ranije.

Zašto se osteoporoza ne otkriva ranije?  Pregled nije deo rutinskih zdravstvenih pregleda, a retko se sugeriše DEXA pregled (osteodensitometrija) za procenu gustine kostiju.  Zašto se ljudi ne podvrgavaju češće ovom pregledu?  DEXA pregled koristi X-zrake (jonizujuće zračenje), što neke ljude plaši. Međutim, doza zračenja je uporediva sa dozom prilikom leta do Njujorka – nije ekstremna i ne predstavlja značajan rizik.  Drugi razlog je nedovoljna informisanost javnosti.

Svetska zdravstvena organizacija proglasila je dekadu kostiju i radi na podizanju svesti o osteoporozi.  Teži se tome da DEXA pregled postane standardni skrining test.  Očekuje se da će se u narednom periodu objaviti vodič Svetske zdravstvene organizacije o osteoporozi i načinima borbe protiv nje.

Ako se ljudi oslanjaju sami na sebe i ne odlaze redovno lekaru, preporuka je da se obrate lekaru opšte prakse ili specijalisti za reumatologiju ili endokrinologiju kako bi zatražili DEXA pregled i procenu stanja svojih kostiju.

Znate kako, postoje neki faktori rizika koji dovode do nastanka osteoporoze, i sad ti faktori rizika se dele u dve grupe. Dele se na one koje definitivno ne možemo da promenimo, poput naše rase, poput godina, neke porodične istorije – gde ako vam je majka imala prelom kuka, baka ili tetke, onda i vi imate veću sklonost jer nosite to kao neki  balast– ali imamo i one faktore koje možemo da promenimo.  Takođe, izvinjavam se, jedan od faktora koji ne možemo da promenimo, nažalost, to je upotreba nekih lekova. Lekovi za epilepsiju, glikokortikoidi koji su, recimo, bili dosta često korišćeni za vreme kovida, zatim još neke supstance, ali to znaju lekari opšte prakse; ti pacijenti, sve te osobe, definitivno treba da dođu na DEXA preglede.

To je ono što bi zaista bilo potrebno u nekom godišnjem skriningu. A sad, od onih drugih faktora rizika na koje možemo da utičemo i o čemu smo nas dve malo pre pričale, to je definitivno fizička aktivnost koju treba uvesti kao dnevnu higijenu, kao nešto što, ja kažem svojim pacijentima, da bi trebalo da osnovne vežbe vežu uz pranje zuba. Znači, kao što minimum dva puta dnevno perete zube, otprilike isto tako vežete i ove vežbe za to, jer kažu svi koji se bave psihologijom da, ako vežete jednu novu naviku uz neku staru naviku koju već imate i koja je dobro uvrežena, tu novu ćete lakše usvojiti. Tako da nije baš lako krenuti odjednom sa nekim životnim promenama, ali ako to nekako spojite uz nešto što već radite, ide lakše.

Naravno, alkohol, cigarete, opšta kondicija, to je sve nešto na što možemo da utičemo, i BMI, tj. indeks telesne mase. Ljudi često misle da što vam je indeks telesne mase veći, tj. što smo onako malo buckasti, poput nas u Vojvodini što volimo da budemo, da ste zaštićeni, i međutim to nije tačno. U stvari, koliko je štetan nizak indeks, toliko nije dobar ni visok indeks, jer ne štiti. Potrebni su nam i stimulansi, potrebno nam je opterećenje za kosti da bi one pozitivno odgovorile. 

Zapamtila sam sa naših događaja, jer se znamo sa konferencija „Moje najbolje godine“, da ste često znali da kažete da osobe, odnosno žene koje su malo mršavije, gracilnije, one su u posebnom riziku. Pošto sad kažete da ljudi koji imaju možda malo veći broj kilograma nisu zaštićeni, zašto su ugroženije mršavije žene?

Ima tu više teorija, ali recimo da je jedna od njih, najjednostavnija, zasnovana na Volfovom zakonu po kome kosti funkcionišu. Što ih više opterećujete, na mestu opterećenja one postaju jače i čvršće.  Svaki veliki mišić koji se pripaja na kost, na mestu pripajanja kost je najčvršća i najjača. Jer je potrebna sila da bi se pokrenuo taj deo tela, i samim tim kost tako i odgovara. Zato postoji to pogrešno uverenje da više kilograma znači jače kosti. Međutim, u stvari, kosti dobro reaguju na mišiće i na očuvan normalan hormonalni ciklus, što često bude poremećeno kod osoba čiji je BMI ispod 19. Tako da nije… celo ljudsko telo je jako fascinantno, i često se misli o kostima kao o nečem dosta mrtvom, kao da tamo samo postoje kosti i ništa se ne dešava.

Naš ceo koštani sistem se izmeni za 7 do 10 godina. Postoje ćelije koje simultano rade, neke se razgrađuju, a neke grade, i bukvalno se svaka naša kost u toku života obnovi svakih 7 do 10 godina. 

Kako im pomoći u tome? I da li im pomažemo? 

Nekad im pomažemo, nekad im odmažemo, svakako, ali zdrave životne navike, koje bi trebalo svi mi da poštujemo, ne samo zbog kostiju, već od mozga, srca, pa preko kostiju – korisne su za celo telo, uključujući i kosti. Znači, kao što sam već spomenula, ja sam veliki pobornik zabrane pušenja što je više moguće. Pušenje ugrožava mnoge stvari u organizmu. Fizička aktivnost treba da bude pametna i prilagođena godinama.

Često me pacijentkinje pitaju – bili ste kod nas u Novom Sadu, mi imamo prelep kej, i tamo je stvarno mesto gradskih dešavanja, i često ćete videti i u zimskim mesecima da je gužva na keju – i onda mi pacijentkinje kažu: „Doktorka, ja svako veče šetam, nas tri prijateljice, idemo i prođemo tih 5 km keja.“ Ja kažem: „Super, jer se lepo ispričate za vreme toga.“ Da, da, da, sve razmenimo, ko je šta kuvao, kako deca, ko nas nervira… ali to nije fizička aktivnost. Kako mislite da nije fizička aktivnost, ali mi šetamo? Fizička aktivnost je ono što vam ubrza puls, skok pritiska, i pri čemu ne možete normalno da govorite. To se računa za fizičku aktivnost koja je dobra za vaše kosti, za vaše zdravlje i za vaš organizam uopšte.

Ovo šetkanje kejom sa prijateljicama je sjajan socijalni momenat koji treba održavati, ali ja kažem: „Ajde onda super, odradite – pošto ima tamo, do jednog dela, i pri povratku nazad prema Štrandu, ima oznaka na keju na metražu – tih poslednjih 500 metara, onako da vidimo koja može najbrže.“ Jer čista motivacija, malo smo svi kompetitivni, i dobro je kad je tako, ali u suštini, srce mora malo brže da zakuca i moramo malo da ostanemo bez daha. Ajde da ostavimo priču o fizičkoj aktivnosti, koja očigledno treba da se prepiše na recept, rekla bih. Apsolutno. I pre nego što vas poslušam, izvinjavam se. Taj aspekt sa fizičkim performansama koje moraju da se ubrzaju, i postoji još nešto što je jako bitno i u stvari je velika šansa za prevenciju osteoporotičkog preloma, a to je balans.

Sa godinama, svi mi gubimo sposobnost da naši zglobovi imaju isti obim pokreta kao u mladosti. Znate ono kad beba može da stavi svoj palac u usta – to im je aktivnost. Većina ljudi to više ne može, ali bi bilo dobro da održavamo što veći obim pokreta i da radimo vežbe za balans na svakom treningu. Jer gubitak balansa dovodi do pada, a samim tim i do eventualnih preloma. 

To je ono što se dešava u praksi: idem po ravnom, padnem, nemam pojma kako. Ne znam šta mi se desilo. Da, naravno, tu treba isključiti kardiološka i neurološka oboljenja, ali generalno govoreći, gubitak balansa i brzina mišićne reakcije koja nas stabilizuje pre pada, je ono na čemu treba raditi.

A za to nam pomaže šta? Opet fizička aktivnost? Joga, pilates, na primer?

 Apsolutno, apsolutno. A pomaže vam? Ja često svojim pacijentima kažem: kada perete sudove, stanite na jednu nogu; kada podignete drugu nogu, probajte da vidite koliko ste u balansu, ljuljuškajte se… One lopte za fitnes i pilates su super, kao nešto na čemu možete da vežbate balans, pomerajući težište tela, proveravajući koliko ste spremni. To su i testovi za bebe, gde se razvija njihov balans – znate, kada gurne bebu, ona treba da se dočeka na stranu. To je nešto što treba i mi da testiramo sa godinama koje dolaze.

Da, da, što ste Vi lepo rekli – broj proslavljenih rođendana! (Da znate da citiram, to sam Vam, na neki način, ukrala, pa to sad koristim, ali legitimno sam ukrala, molim lepo.) Skroz u redu, ja sam srećna zbog toga. Kad pričamo o faktorima rizika, tu bi trebalo dodati menopauzu. Da li se ona podvodi pod faktor rizika ili pod fiziološko stanje koje može dovesti do osteoporoze, i šta se tada dešava? 

Sad ne znam kako da krenem sa odgovorom… 

Da, kompleksno je. 

Menopauza jeste faktor rizika na koji ne možemo uticati. Bez obzira koliko hormonski produžavali ciklus u slučaju rane menopauze (pre 45. godine), ima žena koje žele da budu u ciklusu i do svojih 60.

I ako nisu u ranoj menopauzi. Bez obzira koliko se to produžavalo, jednom, kad-tad ulazimo u menopauzu. I tih 5 do 7 godina menopauze može da dovede do toga da žena izgubi 20% koštane mase, što je jako puno. Mi generalno do sredine treće decenije punimo naše kosti. One, što sam već spomenula, osteoblasti, pune koštane kanale, stavljamo kalcijum, sve minerale koji treba da budu tu. I u trećoj deceniji smo na vrhuncu koštane mase. Žene, zbog svoje veličine, zbog manje izloženosti fizičkim naporima, imaju i manji pik. Muškarci imaju više koštane mase, naravno. I onda kreće negde sa početkom četvrte decenije, znači kad uđete u 30. godine, gubljenje od 0,5% kod oba pola. Jednako gube. Međutim, kod muškaraca je ta kriva gubljenja malo usporenija.

I kod žena ta kriva prati mušku, sve do menopauze. Onog momenta kad uđemo u menopauzu, to ide rapidno i, kao što sam rekla, za 5-7 godina ide 20%. Uslovljeno je genetikom, uslovljeno je još nekim faktorima, međutim, što više dostignete vrhunac u trećoj deceniji, to je manja verovatnoća da ćete dobiti osteoporozu. Zato mnogi kažu da je osteoporoza pedijatrijska bolest koja se ispoljava u gerijatriji. I mnoge žene, kada dođu kod mene, kada uđu u menopauzu i kad krenu bolovi po zglobovima, nešto im se dešava, degenerativne promene i sve to, one često pitaju: „Je li zaista ne može ništa da se uradi? Je li ovo zaista mora tako?“ Može svašta nešto, ali još uvek nemamo čarobni štapić za starenje.

Ja nekako pokušavam uvek da promenim perspektivu toga, i mislim da nam je možda Covid u tome pomogao, jer je lepo dočekati starost. I lepo je – u stvari, Vaš naslov – „Moje najbolje godine“ je nešto što ja stvarno osećam kao svoje najbolje godine. Meni je najbolje sad posle 50. To su godine u kojima uživam. Nose svoje breme, naravno, ali koje godine to ne nose? Dvadesete nose, apsolutno. I detinjstvo nosi, sve nosi. Setite se samo kako ste se osećali u pubertetu. Najgore. Ali posle toga, fakultet, posao, malo dete, treba napredovati u karijeri, svašta nešto. Sad, milina. Da li boli po nešto? Boli. Da li menopauza nosi svoje? Sve nosi. Da li imam valunge? Naravno. Sve je to ok. Mislim, to je moje telo koje normalno odgovara.

Ne kažem da ne treba koristiti sve što može da pomogne, ako neki od simptoma ugrožavaju kvalitet života. Naravno da se ne treba prepustiti patnji. Pardon, patnji u svemu tome. Postoje supstance koje mogu da pomognu, ali da se zaustavi proces, ne. 

Tu baš ništa ne možemo.

 Ne, možemo uživati i treba uživati. Da, ali statistika – svaka druga žena – to je surovo, neverovatno. Znači, ona prva neće doživeti osteoporozu. Ali osteoporoza se razvija postepeno, samo što mi nemamo informacije o tome. I njoj prethodi osteopenija. Je li to uvod u ovu bolest? Kako se to u medicini, odnosno nauci, zove?

Osteopenija i osteoporoza su klasifikacioni momenti koje je uvela Svetska zdravstvena organizacija 1994. godine. Oni su, verovatno zahvaljujući epidemiolozima, bili među prvima koji su shvatili kakav rapidan proces starenja stanovništva nas čeka na globalnom nivou. Sad ne pričam samo za Srbiju, već zaista globalno. Recimo, 2019. godine Evropska unija, plus Ujedinjeno Kraljevstvo i Švajcarska, uradile su veliku studiju. I oni su ustanovili da će se do 2034. godine broj žena starijih od 75 godina povećati za oko 30%, a muškaraca za 40%. Ako imate u glavi brojku o osteoporotskim prelomima, to su visoke cifre. Oni očekuju preko 5 miliona preloma godišnje koji su posledica osteoporoze. To je ogroman ekonomski i socijalni problem.

Jer osteoporoza, em što ne boli, em što je ne osećate, dovodi do najgore komplikacije – preloma kuka. Statistika je tužna. I to je tužno – opet, ne govorim samo o Srbiji – statistika koju ću reći važi za Mayo kliniku u Americi, za nas, za Tajland, Južnu Afriku… To je da u prvoj godini, nakon preloma kuka, četvrtina pacijenata umre. Gde god da se leče, između četvrtine i petine ljudi umre. Od onih koji prežive osteoporotski prelom kuka u prvoj godini, 75% više nikad ne bude samostalno u obavljanju dnevnih aktivnosti. To znači da samo zbrinjavanje u kupatilu i kuhinji neće više biti samostalni. A strana statistika kaže da neka trećina tih ljudi koji prežive mora da bude smeštena u domove za stare, gde imaju asistiranu pomoć.

Srbija nema tolike kapacitete, to je prva stvar. Drugo, mi nismo kultura koja smešta treću generaciju u staračke domove, što znači da to postaje naš socijalni, porodični problem, jer o tim ljudima neko mora da brine. Krenuli smo od osteopenije i osteoporoze. Svetska zdravstvena organizacija ih je 1994. godine klasifikovala upravo da bi se moglo pratiti stanje. I ti podaci se dobijaju osteodensitometrijskim (DEXA) pregledom. Ali to je matematička vrednost, vrednost izmerena na aparatu, koja odstupa za neki procenat u odnosu na normalan, očekivan nalaz kod belih žena u reproduktivnom periodu. Osteopenija je od -1 do -2,5 standardne devijacije. Osteoporoza je sve posle toga. Ali to je matematika.

I to je ono što koriste zdravstvena osiguranja kada odlučuju o prepisivanju lekova, i naša je takva. Osteoporoza je u stvari svaki prelom koji nastane usled male traume. Šta to znači? Pad sa visine sopstvenog rasta. Ako je neko kačio zavesu na merdevinama i pao i polomio kost, to nije osteoporoza. Tu deluje sila zemljine teže. Međutim, pri padu sa sopstvene visine – ako se okliznete na ulici, zapnete na kabl u kući, pa se dogodi prelom, najčešće ručnog zgloba – to jeste osteoporoza. I samo da vas umirim.

 Videli ste ovo… 

Da, da, da. Samo da vas donekle umirim: osteopenija ne mora da pređe u osteoporozu.

To može da znači da je vrhunac koštane mase u pubertetu bio relativno nizak i da se kost izgubila tokom nekoliko decenija, ali ne znači da će proces ići dalje. Tih 5-7 godina nakon menopauze su najkritičnije, i ja sam zagovornik toga da se uradi DEXA pregled u momentu kada pomislite da ste na pragu menopauze. Menopauza je momenat, ali uvreženo je mišljenje da je menopauza proces i period, pa ću ga tako koristiti da ljudi shvate. A kako definišete menopauzu? Menopauza je poslednji menstrualni ciklus. I to je to? To je to.

Da, ali period nakon gubitka ciklusa, perimenopauzni period, kada ciklus postaje neredovan, kada počnu tegobe – ustajete teže, ruke škripe, boli vas vrat, leđa, kolena, stepenice, niz stepenice… Prvi znaci, naravno i kilogrami koji dolaze, onaj čuveni šlauf oko struka i sve ostalo… tu bi bilo idealno uraditi prvi DEXA pregled. I onda, u zavisnosti od nalaza, videti šta dalje. Ako neko dobije nalaz da je u fazi osteopenije, šta radi? I šta radi ako dobije nalaz da je već u osteoporozi? 

Za osteopeniju, kao što sam rekla, DEXA nalaz je sjajan alat, i možemo dobiti mnogo podataka, ali se dijagnoza ne postavlja isključivo na osnovu DEXA pregleda.

Postavlja se na osnovu toga da li ste imali prelom ili ne. Ako neko dođe sa nalazom DEXA pregleda koji je u zoni osteopenije (obično žuta zona na grafikonu), ali je na terapiji glikokortikoidima (npr. 20 mg tokom 5 godina) zbog nekog drugog sistemskog oboljenja, taj pacijent je kandidat za lečenje, bez obzira na osteopeniju. Nažalost, naš fond to ne prepoznaje. Naš fond ne prepoznaje ni muškarce sa osteoporozom. Oni ne mogu da dobiju lek na recept. Oni su diskriminisani, i mislim da to nije namerna diskriminacija, već jednostavno, kada je pravljen pravilnik, neko je imao uvreženo mišljenje da muškarci ne obolevaju od osteoporoze. Ali nije tako, tako da oni moraju da kupe lek sami.

Nadam se da će se to revidirati. Ja se isto to nadam. Da, jer i naša populacija stari. Apsolutno, bolest je bolest, i prelom na malu traumu jeste osteoporoza. Muškarci se lome na malu traumu. Samo kod njih često krene sa prelomom kuka. Struktura kostiju je drugačija, pa su malo pošteđeni preloma ručnog zgloba i pršljenova. I sad se vraćamo na početak. Ljudi uglavnom ne idu na tu vrstu pregleda. Kada dođu kod Vas, kada se dogodi prelom? I onda se verovatno iznenade kako se to dogodilo i odakle ta bolest. Da li postoji statistika o broju pacijenata sa osteoporozom, a da nemaju nikakvu informaciju o tome? Nažalost, ne.

Samo pre nego što odgovorim, moram da Vam se zahvalim, jer mislim da ste sa svojim radionicama po Srbiji stavili osteoporozu pod reflektor i da se više priča o tome. Imala sam žena od 50 i nešto godina koje su rekle: „Bili smo kod Milice Gacin i čuli smo priču o osteoporozi, i tražili smo da nam se zakaže DEXA pregled.“ Mi u Kliničkom centru Vojvodine imamo sreću da smo opremljeni DEXA aparatima. Svetski standard je 11 aparata na milion stanovnika. Vojvodina ima 2 miliona stanovnika Srbije, a mi nemamo 22 aparata. Ali su naši aparati dostupni celoj Vojvodini.

I mislim da smo krenuli u masovnije preglede, da se pacijenti češće javljaju pre nego što dođe do preloma. Ono što je sjajno, što smo započeli sa IAF-om, jeste da pokušavamo da uvedemo u Klinički centar Vojvodine „Fracture Liaison Service“. To je program koji sve pacijente koji su zadobili prelom na malu traumu pokušava da dovede na DEXA pregled. Standard je da se u prvih 12 nedelja uradi DEXA pregled, uvede terapija, uradi kompletna laboratorija, i da se prati nakon 16 i 52 nedelje da li su pacijenti na terapiji i da li se kontrolišu redovno. Mislim da je to zaista sjajna stvar.

Kao što smo rekli, osteoporoza ne boli, ljudi nekako pređu preko preloma, sanira se, i zaborave na to. Idemo dalje. Međutim, problem je u tome što prelom ručnog zgloba pet puta povećava rizik od preloma drugog ručnog zgloba, u odnosu na nekoga ko nije imao prelom. Često vidimo u klinici žene koje dođu sa jednim prelomom, i posle godinu-dve sa drugim, samo zato što im nije uvedena terapija za osteoporozu. Terapija za osteoporozu se, laički rečeno, deli na lekove koji deluju na osteoblaste (grade kost) i osteoklaste (razgrađuju kost), sprečavajući njihovu aktivnost.

Imamo ih na tržištu, deo je na recept. Potreban je DEXA nalaz, ali ja uvek kažem pacijentima: ako ne ispunjavaju uslove fonda, a u riziku su, ja bih na njihovom mestu uzimala lek. Odluka je Vaša, ali ovo je moja preporuka. I bez obzira na stav fonda, ja to moram da stavim na papir, jer mislim da pacijenti koji su lečeni velikim dozama kortikosteroida, ili su imali prelom na malu traumu, a DEXA iz raznih razloga ne pokazuje osteoporozu, treba da dobijaju terapiju. Kako je kompleksno rešavanje tog problema! Teško ga je utvrditi jer se ne kontroliše dovoljno. Mnogo toga nije prepoznato. Sad, povodom radionica – skoro sam imala jednu.

Nije važno koji je grad, ali tema je poznata: muk.  I znate kako to izgleda: lepo komuniciramo, žene učestvuju. Apsolutni muk. Niste čuli za priču da se ljudi smanjuju sa godinama? („To ti je ono kad urasteš“, kako bi moja mama rekla.) Ne. Neverovatno. Ja sam, u ovoj priči oko osteoporoze 20 godina. I u Kliničkom centru ove imamo sjajnu dijagnostiku i mogućnosti lečenja. I uvek, kada uvodimo terapiju, radimo parametre koštanog metabolizma, uključujući i vitamin D. I to je jedna od stvari koja me je iznenadila u negativnom smislu.

Pacijentkinje koje su sada sedamdesetih godina, to su žene rođene posle Drugog svetskog rata, pedesetih godina. To je hipi generacija. To su žene koje su palile grudnjake, nosile miniće, bile, ako ne na Woodstoku, onda bar na Hajdučkoj česmi. Žene koje su bile svesne svoje ženstvenosti. Ne živimo u populaciji koja se pokriva, posećujemo mora, plaže, nosile su bikini, izložene su suncu. Naša zemlja je ispod 44. paralele. Međutim, nama je falilo vitamina D. Spomenula sam nekoliko puta COVID-19, ali jedna od dobrih stvari je što je uveo svest o potrebi za vitaminom D.

Postao je trend da se vitaminu D dodeli status hormona, jer je potreban za sve: od funkcije mozga do kostiju na stopalu, mišića, srca, masnog tkiva… I, nažalost, upravo ta populacija žena je u hipovitaminozi. I to nije dobro. Ima li objašnjenja? Više, kao i za sve u medicini. Koža sa godinama gubi sposobnost da pravi vitamin D (jer se on pravi u koži, pod sunčevim zracima). Bitno je znati da za pravljenje vitamina D ne treba +40 stepeni, ne morate biti na suncu leti, na plaži. I na -20 stepeni koža će napraviti vitamin D, samo je bitno da sunce vidi kožu.

Donekle, problem su napravili SPF kreme koje se stavljaju svuda. Imam ćerku od 25 godina, studentkinju, sunce vidi eventualno 10 minuta kada ide na fakultet. Nonstop je pod veštačkim svetlima, ispred ekrana. Ima i fizičkih aktivnosti napolju, ali većina nas provodi vreme pod veštačkim svetlima. Ja nisam veliki zagovornik SPF krema u svakodnevnoj zaštiti, pogotovo ne zimi. Naravno, na plaži, pri ekstremnijoj izloženosti suncu, apsolutno – SPF štiti od malignih promena na koži. Ali, treba biti pametan i razuman. Ako ja provedem 10 sati u veštačkom svetlu, meni ne treba SPF.

Napolju je kiša. Jasno. Počeli smo o tome šta se dešava sa kožom kako se povećava broj proslavljenih rođendana – gubi sposobnost sinteze vitamina D. I zato ga treba uzimati kao suplement. Kako god da smo napolju, ne vredi. Leti smo više napolju, otkriveni smo, i ruke i noge, pa imamo veću površinu za sintezu vitamina D. Ali zimi toga nema. I obično, u periodu kada ima sunca, aktivna populacija je pod veštačkim svetlom. Da, da, da. Kako ćemo znati koliko nam treba?

Postoji merenje vitamina D iz krvi; ne znam da li se radi na teret fonda, mislim da da, bar ovde. Da, i mislim da se ovde radi. Da li svako može bez provere da uzme da pije? Sa 800 internacionalnih jedinica dnevno nećete pogrešiti. Vitamin D je dosta siguran u tim dozama, nema štetno dejstvo ako ne dođete do ekstremnih desetina hiljada internacionalnih jedinica dnevno. Tako da, apsolutno, treba. Bilo bi idealno da svako može sebi da izmeri pre. Kao i bilo šta drugo, da ne radite na pamet, nego da znate da možete da pratite. Vitamin D mi je…

Nekad je cilj 75 nanomola po litri, mi smo merili ispod 10, što je katastrofa. Organizam ne može normalno da funkcioniše. Mišići, kosti, srce, mozak – ništa ne može. Tako da, sa 800 internacionalnih jedinica ste ok. Da li se za to davala riblja mast? Ja sam kao dete dobijala crvene kuglice pune ribljeg ulja. Da li se to još uvek daje? Da, apsolutno. Vitamin D je zanimljiva priča, kako je nastao i kako se sintetiše. Socijalna medicina je prvi put dokazala svoju moć na vitaminu D, zahvaljujući…

Jedan univerzitet u Americi bio je zaslužan za to. Napravili su, izolovali su vitamin D, sintetisali su ga. Kompanije koje prave muslije za doručak su tražile da otkupe patent za milion dolara. Univerzitet je odbio, ali im je dozvolio da koriste to. To što su muslije postali fortifikovani vitaminom D je jedan od razloga zašto je nestao rahitis u Americi. Taj univerzitet je posle napravio fond za razvoj nauke – lepa priča u medicini.

Tako je došlo do toga da ga koristimo. Spominjali ste da je osteoporoza pedijatrijska bolest koja se manifestuje u starosti, zato vas pitam: ima li to veze? Da, da. Ako smo u polju detinjstva, evo preporuka roditeljima male dece: šta deca treba da rade da bi se njihov koštani sistem izgradio najbolje? Znam šta ne treba. Evo ga: na putu do ovamo sam prevrtala Tviter i iskočila mi je objava iz Amerike – slika dece koja se penje uz konopac na fizičkom. I on je pitao: „Ako se sećate vašeg profesora i vaših butina koje su gorile posle ovoga, garant imate više od 50 godina.“

Jer deca to generalno više ne rade na fizičkom. Zbog čega? U Americi – zbog advokata, ali i zbog nedostatka fizičke aktivnosti. Ponavljam se, ali je izuzetno bitna. Ako može napolju – savršeno. Ne mora biti plaćeni trening, već fizička aktivnost sa roditeljima: jurcanje kroz šumu, po livadama, bosonogi, što više na suncu, popodne. Lastiš. Apsolutno. Između dve vatre. Konopac. To uči decu balansu, brzini reakcije. To je normalno zdravo odrastanje, koje, nažalost, prema jednom Netfliksovom dokumentarcu, imaju samo deca izuzetno bogatih roditelja.

Aha. Da. Oni nemaju pristup ekranima i imaju fizičku aktivnost kao – moranje. Znate za onaj film: „Nije sve u ljubavi, ima nečeg i u lovi.“ To vam je ta priča. Nažalost, da. Da li postoji podatak, bar na nivou pokrajine, o broju ljudi koji obole od osteoporoze? Podaci su u medicini veliki problem – dostupnost i sakupljanje. Uvođenjem elektronskih kartona, imamo bolji uvid, i mislim da ćemo, zajedno sa kolegama ortopedima iz Kliničkog centra Srbije, uskoro doći do podataka o broju preloma kuka u Srbiji godišnje. Jer oko 2010. godine u Engleskoj (samo Engleska, ne celo Ujedinjeno Kraljevstvo) su izračunali da ih prelomi kuka godišnje koštaju 6 miliona funti.

Izvinjavam se, na dnevnom nivou 6 miliona funti. Svaki dan su iz budžeta uzimali 6 miliona funti za lečenje preloma kuka. Onda su uveli lek koji košta 2 funte, da bi sprečili prelome kuka (statistika je tužna, pacijenti dugo ostaju u bolnici, potrebne su operacije ili 6 nedelja imobilizacije). Neverovatno, za trećinu im se smanjio broj preloma. Samo jednom malom statistikom su pokazali da terapija radi. Ja se nadam da ćemo i mi uskoro imati zvaničnu statistiku. Ali uzmite u obzir da je populacija Srbije dosta stara, i da u Vojvodini ima preko 40% ljudi starijih od 50 godina. Opet će ovo biti puno posla za moje kolege ortopeda. Ali su to ogromni izdaci za naš zdravstveni sistem. Hajdemo laički: da li su ordinacije sve punije? Apsolutno. Stara populacija, sve više ljudi koje ova bolest zahvata, i samim tim sve više ljudi je zainteresovano da dođe na pregled i, ako se ustanovi bolest, na lečenje.

Svako od nas, laički rečeno, ko nije iz vaše struke, bi rekao: „Ako nešto nije u redu s kostima, popiću kalcijum. To će mi izgraditi kost.“ Šta ta osoba radi sebi? Ako nema dovoljno vitamina D… Da bi kalcijum došao do kosti, potrebne su još dve stvari. Mora ga biti dovoljno. Kalcijum je element neophodan za rad svake ćelije. Bilo kog dela tela. I naš organizam će uvek obezbediti dovoljno kalcijuma u krvi za srčani mišić i za otvaranje i zatvaranje kalcijumskih kanala u svakoj ćeliji.

Kada nema dovoljno kalcijuma, organizam razgrađuje kost i vuče ga u krvotok. Da bismo imali dovoljno kalcijuma u kostima, moramo ga unositi putem hrane ili suplemenata (kod osoba koje ga ne unose dovoljno putem ishrane). Tu dolazi sprega vitamina D (nosi kalcijum do kostiju) i vitamina K2 (stavlja ga tamo gde treba). Kalcijum ima tendenciju da se taloži tamo gde ne treba. Recimo, pacijenti koji dođu kod nas imaju prelom, ali im na DEXA pregledu ne izmerim osteoporozu već osteopeniju.

To je često zbog osteofita (izraslina na kostima), koje se javljaju sa godinama, i aparat ne može da napravi distinkciju da li je kalcijum na pravom mestu ili ne. Dobijemo lažno negativan nalaz. Zato je bitno da kalcijum bude tamo gde treba, a za to služi sprega ta dva vitamina. Pacijenti često kažu: „Piću lek i biću u redu.“ Jeste, ali moramo obezbediti da lek deluje. Uzmete bisfosfonat (sprečava delovanje osteoklasta – ćelija koje razgrađuju kost).

Suprimirali ste njihovu funkciju, ali ako nema dovoljno kalcijuma, vitamina D i K, da sve to stigne do kosti… Da, šta će se onda dogoditi? Da li unosimo dovoljno kalcijuma kroz ishranu? I da li su ljudi koji ne unose hranu životinjskog porekla ugroženi? Mislim da ljudi koji ne unose hranu životinjskog porekla – obično dosta edukovani – vode računa kako da suplementiraju.  Problem su proteini. U godinama kada nismo fizički aktivni, potrebno nam je 2 grama proteina po kilogramu telesne mase.

Čak i u tim godinama, ženama i muškarcima preko 50? Oprez je potreban kod pacijenata sa problemom bubrežne funkcije (urea, kreatinin, ali za opštu populaciju 2 grama je ok. Možete proveriti bubrežnu funkciju i metabolizam. Vegani, vegetarijanci… dovoljno su svesni da brinu o tim parametrima. Mi ostali, koji jedemo šta stignemo, nismo svesni da, kada se trudimo da budemo u kalorijskom optimumu, odnos namirnica možda nije dobar za naše godine. Treba nam proteina, da bi mišići ostali funkcionalni. Jeste li za suplementaciju proteina?

Iskreno pitam pacijente kako se hrane. Moja populacija je starija, neki nisu u mogućnosti… pa kažem: „Ako mislite da ne unosite dovoljno, uzmite suplement.“ Ne mogu preporučiti blanko, ali nekome ko jede stejk četiri puta nedeljno ili lososu, neću preporučiti suplementaciju. Ali ima i populacije koja to ne jede… pa bih pre preporučila pileće belo meso. Pošli smo od nacije koja se poprilično hrani mlečnim proizvodima. Unosimo dovoljno kalcijuma? Mislim da da. Kažem pacijentima: „Ako jedete sir, jogurt… možda još 500 mg kalcijuma, ok, samo da obezbedimo da stigne do kosti.“ Ne bi bilo loše. I da se vratimo na fizičku aktivnost.  Ljudi malo odbijaju…

Ne znam zašto se bojimo te reči, ili te dve reči – bar je moj utisak takav. Kako kažete, fizička aktivnost je nešto što ljudi izbegavaju. Postoji odbojnost, ne znam zašto. Apsolutno ste u pravu. Preko puta Vas je bio profesor Dikić, koji kaže da bi fizičku aktivnost trebalo prepisivati na recept kao lek. To treba da bude, ali zašto to nismo usvojili? Mislim da nismo svesni kako živimo. Nedavno sam pročitala da većina ljudi u gradovima sada živi bolje nego kraljevi pre 100 godina.

U smislu struje, vode, tuša sa toplom vodom… neko brine o temperaturi. Ne unosite drva, ne ložite, ne iznosite pepeo, ne brinete o vodi, ne izlazite napolju zbog toaleta (što je bio standard pre 100 godina). Ali smo zaboravili da smo počeli drugačiji život. Moja majka je bila mnogo fizički aktivnija od mene, a da ne pričamo o baki. Taj mit o 10.000 koraka je ok, kao neki cilj. Ali 150 minuta nedeljno fizičke aktivnosti je ono čemu treba težiti (ubrza se puls, pritisak, disanje).

To moramo da radimo jer provodimo 8 sati sedeći. A žene? „Usisavala sam, prala prozore… prešla sam 10.000 koraka.“ Ali to nije to. Nikad ne dobijete upalu mišića. Funkcionalni mišići bi posle usisavanja dobili upalu. Moja majka ima 90 godina, i to je rat koji vodim već 20 godina. I moj suprug i ja smo joj plaćali treninge. Jedva su nas namolile da prestanemo, obećavši da će same šetati. Ne znam zašto je to tako teško prihvatiti. Treba ih organizovati, pogledajte zemlje gde to bolje funkcioniše. Moramo se dobro osećati dok vežbamo.

Ja sam slaba sa kondicijom, pa smo kupili traku za vreme kovida, stavili je na sjajno mesto i gledali je. Kačili smo veš na nju… onda smo uveli pravilo da se Netflix gleda samo na laptopu na traci. Vezivanje dve navike. Dve aktivnosti. Nije bitno da traka ide brzo, samo hodajte i gledajte nešto. Ali nešto treba promeniti. Imam mlađe pacijente (fizijatar sam), IT-ovce sa problemima vrata, leđa… pomoglo im je što su stolovi koji se vertikalno pomeraju. Hit je bio kolega ortoped, koji je prešao u IT, koji je stavio traku ispod stola.

Traku? Da, da, da. On je na „kolovima“, kako IT-ovci to zovu. Na sastancima u raznim vremenskim zonama, i onda je uveo da, kad je sastanak sa Amerikom, hoda. Gde ima volje, ima i načina. Apsolutno. Koleginica, profesorica Mazić iz Beograda, rekla je – i to je najznačajnija informacija – da je fizička aktivnost naše normalno fiziološko stanje. Nije nešto na što se treba terati. Ali gde smo zakazali? Prosto. Zato što ste Vi ovde, ne znam koji lekar po redu, ali svaki lekar koji je bio u toj stolici je govorio o fizičkoj aktivnosti. Bez obzira na sve ostalo.

Ima sjajna knjiga „Exercised“. Čitala sam je ove godine. Čovek radi na Harvardu, populacione studije o fizičkoj aktivnosti. Nosili su traku za trčanje u Afriku, u plemena koja nisu promenila način života. Merili su potrošnju kalorija kod onih koji trče 5 km, u odnosu na one koji žive u plemenskim zajednicama. Prvo, kad su postavili traku, ljudi okolo su sedeli i gledali: „Šta vi radite? Što vi to radite?“ „Fizička aktivnost je bitna.“

On pokušava da im objasni, ali oni kažu: „Dobro, ali čemu to? Da potrošimo kalorije da bismo izgledali kao Vi?“ Pustili su ih da žive. Prelazili su kilometre u potrazi za hranom. Ne trče da bi trčali. I tu je fenomen: mi smo „couch potato running“. Mislimo da istrčimo sat vremena, odradimo teretanu tri puta nedeljno, i to je to. Krevet, Netflix… nije to to. Zamenili smo stepenice liftom, zamenili smo…

Dobro, kod nas u Vojvodini se još bicikli koriste. Ali sve što je normalno bilo deo fizičke aktivnosti generaciji pre nas, nama je strano. Ništa, hvala Vam na preporukama. Dakle, ko je u perimenopauzi, kandidat je za pregled. Da se jave Vama i kolegama, da se vidi šta i kako dalje. Ali ono što možemo sami… patike na noge, pa ajde.

 Da, ili stepenice, umesto lifta.

 Ja bih samo da se vama zahvalim stvarno zato što radite jednu jako dobru stvar, i u ovom vremenu kojem živimo donekle se izgubio taj pojam opšteg dobra i mislim da vi vraćate taj neki mehanizam, i inerciju da se ustvari priča o nekim stvarima, od koje opštoj populaciji može da bude bolje.

Hvala Vam, nadam se da to daje dobre rezultate. Hvala Vam što ste odvojili vreme, što ste došli iz Novog Sada u ovaj kišni Beograd, prepunjen automobila.

 Ali hvala Vam mnogo na tome, i hvala na preporukama. Zadovoljstvo je moje. 

Ovde ćemo završiti današnju epizodu. Pišite u komentarima da li Vam se dopada tema i da li imate pitanja. Možda pozovemo doktorku i naredni put. Navedite i druge teme koje Vas interesuju da obradimo u nekoj od narednih epizoda,  i znate ono dugmence kako se zove subscribe ili ti na srpskom praćenje pa da nastavimo da se družimo.