Legioneloza je naša stvarnost

Legionella pneumophila, gram-negativni bacil veličine od 0,3 do 0,9 x 2 mikrometra, najčešći je uzrok legioneloze. Lako se širi aerosolom koji potiče iz različitih sistema vodosnabdevanja kontaminiranih legionelama

Širom sveta, Legionella pneumophila, gram-negativni bacil veličine od 0,3 do 0,9 x 2 mikrometra, najčešći je uzrok legioneloze (akutnog bakterijskog oboljenja). L. pneumophila i srodne vrste lako se održavaju i razmnožavaju u stajaćoj vodi (jezera, bunari, kaptaže) i vlažnom zemljištu. Mogu se naći u različitim sistemima vodosnabdevanja kao što su tornjevi, vodovodi, fontane, uređaji za hlađenje, grejanje, isparavanje i ovlaživanje, hidromasažnim kadama i bazenima. Kućni i automobilski klima-uređaji ne koriste vodu za hlađenje vazduha, tako da ne predstavljaju rizik od razvoja legionele.

Tačan broj obolelih od legioneloze nije poznat. U 2017. godini broj Evropljana obolelih od legionarske bolesti porastao je za 30 odsto u odnosu na 2016. godinu.

Prema godišnjem epidemiološkom izveštaju o legionarskoj bolesti Evropskog centra za prevenciju i kontrolu bolesti (ECDC) stopa prijavljenih slučajeva legionarske bolesti u Evropskoj uniji porasla je sa 1,4 na 1,8 na 100.000 stanovnika. Zemlje sa najvećim rizikom obolevanja od legionarske bolesti, prema standardizovanim stopama, su Danska (4,4/100.000), Holandija (3,0), Italija (2,7) i Slovenija (5,2).

Nijedna velika epidemija nije doprinela i velikom broju obolelih. Većina slučajeva bila je sporadična i stečena u zajednici, a bolest je uglavnom pogađala muškarce starije od 65 godina. Francuska, Nemačka, Italija i Španija činile su 68 odsto svih prijavljenih obolelih slučajeva, iako njihova populacija predstavlja samo oko 50 odsto evropske populacije. Većina obolelih (58 odsto) je registrovana između juna i oktobra.

Porast broja prijavljenih slučajeva legionarske bolesti rezultat je boljeg nadzora, starenja populacije, češćeg putovanja i promene klimatskih i vremenskih faktora (temperature, vlažnosti i padavina).

Legioneloza obično se smatra javnozdravstvenim problemom, a ne pitanjem zdravlja na radu, iako su često pogođeni radnici na mestima sa visokim rizikom od infekcije (kao što su rashladni tornjevi, prostorije gde su mašine za maglu, auto-perionice, zdravstvene ustanove, banje i hoteli)

Legionele – uzročnici legioneloze

Legionele su otporne na temperaturu od 0 do 63 stepena Celzijusa i pH vrednost 5,0–8,5. Godinama mogu da prežive u vodi na temperaturi od 2 do 8 stepeni, a otporne su i na hlor i proces hlorisanja vode. Odlično se adaptiraju na uslove u sistemima za hlađenje (klima-uređaji) i aparatima koji se koriste za inhalaciju u bolnicama. Glavnim rezervoarima zaraze smatraju se sistemi za grejanje vode, posebno oni koji su dotrajali zbog nemogućnosti postizanja odgovarajuće temperature.

Istorijat

Bakterija L. pneumophila prvi put je identifikovana 1977. godine, i to tek posle izbijanja velike epidemije teške pneumonije nepoznatog porekla u Filadelfiji, 1976. godine, među učesnicima 58. konvencije američkih legionara u jednom luksuznom hotelu. U kratkom vremenu od pneumonije je oboleo 221 učesnik (9 odsto svih prisutnih na konferenciji), a umrle su 34 osobe, odnosno 15,4 odsto obolelih. Izvor infekcije bio jesistem za rashlađivanje hotela. Od tada do danas zabeležen je veći broj velikih epidemija, a letalitet se kretao od 5 do 30 odsto.

Prvi slučajevi pontijačne groznice identifikovani su u malom mestu Pontijaku u Mičigenu, 1968. godine. Bolest se kod obolelih manifestovala trodnevnom groznicom sa respiratornim simptomima, ali bez upale pluća. Tek kada je legionela otkrivena, utvrđeno je da ona izaziva i pontijačnu groznicu.

Legionele su otporne na temperaturu od 0 do 63 stepena Celzijusa i pH vrednost 5,0–8,5. Godinama mogu da prežive u vodi, na temperaturi od 2 do 8 stepeni, a otporne su i na hlor i proces hlorisanja vode

Klinička slika legioneloze

Legioneloza se javlja sporadično ili u vidu epidemija. Najveći broj osoba je sa asimptomatskom infekcijom (od 100 eksponiranih aerosolu oboleće njih manje od pet), a simptomatske infekcije mogu imati laku ili tešku formu.

Teška forma bolesti naziva se legionarska bolest. U pitanju je teška nekrotizujuća multifokalna atipična pneumonija, koja se potvrđuje rendgenom (RTG) pluća. Pored opštih simptoma (temperatura, gubitak apetita, malaksalost, bolovi u mišićima, izražen umor, ukočenost mišića), prisutni su simptomi zapaljenja respiratornog trakta (bol u grudima, kratak dah, suvi neproduktivni kašalj ili produktivan kašalj bez purulentnog ispljuvka, koji nekad može da bude krvav).

Proces, pored pluća, može zahvatiti i druge organe i sisteme (gastrointestinalni sistem, bubrege, nervni sistem, itd.), tako da mogu da se jave dijareja, konfuznost, konvulzije, fokalni neurološki ispadi, itd. Smrt nastaje usled progresivne pneumonije sa respiratornom insuficijencijom i/ili šokom i zatajenjem više organa. Nelečena legionarska bolest obično se pogoršava tokom prve nedelje. Period inkubacije kreće se od 2 do 10 dana (ali je u nekim slučajeva zabeleženo i do 16 dana). Letalitet se kreće od 3 do 30 odsto.

Laka forma bolesti se naziva pontijačna groznica i ima simptome slične gripu (temperatura, groznica, malaksalost, glavobolja, bolovi u mišićima, respiratorni simptomi). Nisu zabeleženi smrtni slučajevi. Inkubacija je kratka (6–48 sati) i prolazi spontano za nekoliko dana (2–5 dana).

Težina kliničke slike zavisi od nekoliko faktora: koncentracije legionela, načina proizvodnje i širenja aerosola, faktora domaćina, kao što su starost i komorbiditeti, i virulencije određenog soja legionele.

Dijagnostika

Za dokazivanje legioneloze od bolesnika se mogu uzeti različiti materijali: sputum, plućni aspirat, bronhoalveolarni lavat, krv, sadržaj apscesa, pleuralna, perikardijalna i peritonealna tečnost, urin i dr. Najčešće metode za dokazivanje su direktna mikroskopija u kliničkom materijalu, detekcija antigena brzim enzimskim imunotestom solubilnih antigena u urinu, kultivisanje, izolacija i identifikcija iz respiratornih uzoraka, PCR itd.

Gde žive legionele?

Široko su rasprostranjene u prirodi (voda, vlažno zemljište). Legionele su povezane sa loše održavanim sistemima veštačke vode, posebno rashladnim tornjevima ili isparivačima, kondenzatorima povezanim sa klimatizacijom i industrijskim hlađenjem, sistemima tople i hladne vode u javnim i privatnim zgradama i hidromasažnim banjama.

Bakterije žive i rastu u vodenim sistemima na temperaturama od 20 do 50 stepeni Celzijusa (optimalna temperatura je 35 stepeni). Njihovom razmnožavanju pogoduje postojanje kamenca, rđe i biofilma koji stvaraju alge. Kada uslovi u ovim sistemima postanu povoljni za legionele, one se razmnože u dovoljnoj količini, tako da vodeni aerosol postaje zarazan za ljude.

Teška forma bolesti naziva se legionarska bolest i manifestuje se  atipičnom pneumonijom

Način prenošenja legionela

Najčešći način prenošenja legionela je udisanje kontaminiranih aerosola proizvedenih vodenim sprejevima, mlazovima ili maglom (na primer preko klima-uređaja ili đakuzija – hidromasažne kade, hidromasažne tuš-kabine, hidromasažni stubovi, hidromasažni mini-stubovi, hidromasažni mini-bazeni). Aerosoli su sitne, oku nevidljive kapljice. Infekcija može nastati i aspiracijom kontaminirane vode ili leda.

Infektivna doza je nepoznata. Bolest se javlja nakon kratkog izlaganja, čak i tri ili više kilometara od izvora infekcije. Legionele se ne prenose sa čoveka na čoveka. Izuzetno je mala mogućnost zaražavanja preko prirodnih voda.

Mesto nastanka infekcije

Legioneloza obično se smatra javnozdravstvenim problemom, a ne pitanjem zdravlja na radu, iako su često pogođeni radnici na mestima sa visokim rizikom od infekcije (kao što su rashladne kule sistema za klimatizaciju vazduha, prostorije gde su mašine za maglu, auto-perionice, zdravstvene ustanove, banje i hoteli). Izvori infekcije su često i fontane, vodoskoci, ovlaživači vazduha, kondenzatori za isparavanja, bazeni s turbulentnim strujanjem vode, pa čak i ledomati.

Laka forma bolesti naziva se pontijačna groznica i ima simptome slične gripu (temperatura, groznica, malaksalost, glavobolja, bolovi u mišićima, respiratorni simptomi)

Ko je u riziku od ove infekcije?

Veći rizik od infekcije imaju osobe starije od 50 godina, muškarci, sadašnji i bivši pušači, imunodeficijentna lica, lica posle transplantacije organa, korisnici većih doza kortikosteroida, lica koja prekomerno konzumiraju alkohol, kao i osobe sa hroničnim bolestima (hroničnom opstruktivnom bolešću pluća, malignim oboljenjem, dijabetesom melitusom, bubrežnim oboljenjem, drugo).

Sezona

Tokom čitave godine, ali češće tokom leta i jeseni. Mnogi hoteli rade u jednom periodu godine što, zbog neredovnog održavanja centralizovanih sistema za klimatizaciju, dovodi da se ove bakterije razmnože tokom hladnijeg dela godine i da uključivanjem klima-uređaja legionele aerosolom dospeju u hotelsku sobu.

Terapija

Kao i sve bakterijske bolesti, legionarska bolest se leči antibioticima. Lekovi izbora su makrolidi, najčešće azitromicin. Koriste se i doksiciklin, rifampicin i flourohinoloni. Neophodno je da terapiju prepiše lekar.

Legionele se ne prenose sa čoveka na čoveka

Prevencija

Budući da su legionele otporne na niske koncentracije hlora (ispod 2-3 mg/l) i relativno visoke temperature (od 40 do 60 stepeni Celzijusa), kao i da se vezuju za gumu, plastiku i cevi, legionele preživljavaju u hlorisanoj vodi i dospevaju u sisteme za snabdevanje vodom. Zbog navedenog, temperatura tople vode stalno treba da bude viša od 50 stepeni, a hladne niža od 20 stepeni. Takođe, potrebno je redovno čistiti rozete tuševa i mrežice na slavinama od kamenca. Redovna upotreba svih slavina i ispiranje sistema sprečava zadržavanje vode. Veliki sistemi se nakon ponovnog otvaranja objekta moraju termički dezinfikovati visokom temperaturom vode (od 70 do 90 stepeni) najmanje 3 minuta ili hiperhlorisati visokim dozama hlora.