Izazovi lečenja bola
Mogućnost da svako kupi analgetike ili lekove protiv bola bez recepta dovela je do određenih problema. Tako, kod svakog analgetika piše da se lek uzima što kraće, da se neželjena dejstva mogu smanjiti primenom najmanje efektivne doze u najkraćem periodu, i da se prate potencijalni neželjeni efekti u digestivnom traktu, kardiovaskularnom sisitemu, posebno problemi sa želucem ili povišenim krvnim pritiskom. Kod COX-2 inhibitora kardiovaskularni rizici su toliko veliki da lečenje treba ograničiti na najkraći period. Ovakve preporuke važe, pre svega, za nesteroidne antireumatike (ibuprofen, diklofenak, naproksen itd.) aspirin ili koksibe, odnosno inhibitore ciklooksigenaze (Arcoxia itd.). Paracetamol se smatra najmanje rizičnim. Pored njih, postoji čitav niz opijata ili opioida (tramadol, morfin, fentanil, itd.), koji se upotrebljavaju kod najjačih bolova i na svu sreću nisu u slobodnoj prodaji, već zahtevaju dvostruki recept.
Međutim, realnost je sasvim drugačija. Ljudi bez ograničenja uzimaju nesteroidne antireumatike, često mesecima, a da bi se navodno zaštitili dodaju inhibitore protonske pumpe (omeprazol, pantoprazol), koje takođe uzimaju mesecima, iako i za njih važi da se ne uzimaju duže od osam nedelja.
Iako je većina svesna ovog problema, ništa se ne preduzima, jer u članku koji smo skoro objavili, analizirajući upotrebu analgetika kod najboljih ragbista na svetu, pronašli smo da ne samo da uzimaju nesteroidne antireumatike bez znanja lekara već ih i kombinuju, iako se to apsolutno ne preporučuje, a često im dodaju i paracetamol i aspirin (1).
Zašto su kombinovani analgetici bolji?
Iako se čini da se stvari nisu mnogo promenile od otkrića morfijuma od strane Merka 1827. godine i aspirina 1897. od Bajera, do promena je ipak došlo od kada su analgetici počeli da se kombinuju.
Jedna od najznačajnijih kombinacija desila se u bivšoj Jugoslaviji kada je Angel Simov 1957. godine pomešao paracetamol, jedan nesteroidni antireumatik (propifenazon) i jedan opijat (kodein) sa kofeinom i tako napravio kafetin. Nakon njega, nastalo je na desetine kombinovanih analgetika. Međutim, problem je što se njih ljudi jednostavno ne sete, pa češće posegnu za monokomponentnim analgetikom.
Suština je da su kombinovani analgetici mnogo bolji, jer je kombinacija manjih doza analgetika različitog mehanizma dejstva superiornija, povećana je efikasnost, manja je incidenca neželjenih efekata i što je važno – komplijansa uzimanja je bolja.
Stručnjaci su dugo diskutovali oko koncepta kombinovanja analgetika, sve dok se nije umešala i Svetska zdravstvena organizacija koja je sve pokušala da pojednostavi svojim čuvenim analgetskim merdevinama na kojima je prvi stepenik na merdevini neopioidni analgetik, drugi stepenik predstavlja slab opioidni analgetik plus neopioidni za blagi do umereni bol, a treći stepenik merdevina je opioidni analgetik plus neopioidni i adjuvantni analgetik za umereni do jak bol. Znači i jedna od najmerodavnijih zdravstvenih organizacija sveta u lečenju bola smatra da je kombinacija lekova bolja nego monoterapija.
Ostaje pitanje zašto smo onda došli do današnje prakse u lečenju bola. Verovatno zato što kada se dozvoli da nešto bude u slobodnoj prodaji ljudi daju sebi za pravo da imaju svoje mišljenje. To, naravno, nije loše, ukoliko imaju dovoljno informacija. I baš zbog toga je važno podsetiti se kako bol treba lečiti, gde kombinovana analgetska terapija predstavlja terapiju izbora. Jednostavno, edukacija je suština svega i uvek je dobro da se podsetimo preporuka.
Ne kombinujte sami lekove protiv bola
Suština je da bol predstavlja jedan od najznačajnijih zdravstvenih problema koji utiče na veliki broj pojedinaca širom sveta, po ekonomskoj ceni lečenja od stotine milijardi dolara. Lečenje bola premašuje kombinovane troškove raka, srčanih bolesti i dijabetesa (Gaskin & Richard, 2012; Izveštaj Instituta za medicinu, 2011). Decenijama je razvoj novih i efikasnih analgetika uglavnom stagnirajući. Većina napora za razvoj analgetika je koncentrisana na razne preformulacije postojećih opioida i kombinacije sa neopioidima. Zbog toga je uvek važno podsetiti se svih opcija, jer rutinsko uzimanje istog analgetika možda treba zameniti delotvornijim, gde je kombinacija uvek superiornija.
Inače, kombinacija različitih grupa lekova za ublažavanje bolova zove se multimodalna analgezija, a najčešće kombinovane grupe lekova uključuju lokalne anestetike, opioide, nesteroidne antireumatske lekove, paracetamol i aspirin. Pošto bol uključuje više mehanizama, upotreba kombinacija je posebno racionalna. Takođe, upotreba dva leka skoro uvek znači kombinaciju s nižim dozama svakog od njih, čime se minimiziraju neželjeni događaji koji mogu biti povezani s većim dozama jednog leka. Pritom, nije dobro da pacijenti sami kombinuju lekove, jer se to najčešće svodi na uzimanje ibuprofena i diklofenaka zajedno, a to su dva nesterodina antireumatika, što apsolutno nije opravdano. Naravno, to najveći broj ljudi koji samostalno kupuju analgetike ne zna.
Korisne preporuke za uzimanje analgetika
Možda je zato za kraj dobro da citiram deo preporuka iz našeg rada o ragbistima koji se apsolutno odnose na sve nas.
- Nijedan nesteroidni antireumatik ne čini se boljim od drugog, a efikasnost tradicionalnih nesteroidnih antireumatika slična je onoj kod inhibitora ciklooksigenaze.
- Analgetike treba uzimati u najnižoj mogućoj dozi za najkraći mogući period.
- Uvek treba uzimati jedan po jedan lek.
- Kombinacija analgetika dovodi do sinergizma i smanjuje neželjene efekte.
- Treba izbegavati dugotrajnu upotrebu.
- Ne preporučuje se upotreba dva ili više nesteroidnih antireumatika u isto vreme, jer istovremena upotreba ne povećava efikasnost i povećava toksičnost.
- Treba izbegavati istovremenu primenu niskih doza aspirina sa nesteroidnim antireumaticima zbog povećanog rizika od gastrointestinalnih problema.
- Inhibitori protonske pumpe preporučuju se kao lek prve linije kod pacijenata sa gastrointestinalnim problemima povezanim s nesteroidnim antireumaticima ili inhibitorima ciklooksigenaze.
Izvori