Herpes zoster nije isto što i varičela – uzročnik, simptomi i znaci bolesti, zaraznost, dijagnoza, lečenje i prevencija

Ovaj tekst opisuje patogenezu, zaraznost, epidemiološke i kliničke karakteristike, komplikacije, lečenje i prevenciju herpesa zostera, takođe poznatog kao zoster ili šindre.

Herpes zoster – najvažnije činjenice

Herpes zoster je akutno, sporadično oboljenje starijih lica, koje se ispoljava lokalizovanom vezikuloznom ospom. Bolest je rezultat reaktivacije latentne infekcije, nastale posle preležane varičele. Nije isto što i herpes simplex.

Varičela zoster virus (Varicella zoster virus VZV) svrstan je u herpesviride, potfamilija alfa herpesvirine. Nakon preležale varičele, VZV ostaje u latentnom stanju u senzornim ganglijama i kod 10–20 odsto ljudi se reaktivira. Najčešće dolazi do reaktivacije infekcije uzrokovane VZV kod starijih od 50 godina, imunosuprimiranih i lica s teškim formama bolesti.

Bolest se javlja naglo. Prvo dolazi do pojave bola u zahvaćenom region. Posle nekoliko dana dolazi do pojave eritema i žarenja, izbijanja vezikula koje su grozdasto raspoređene duž dermatoma. Promene su uvek lokalizovane na jednoj polovini tela, tj. poštuju prednju i zadnju srednju liniju. Nakon otpadanja kruste, zaostaje hiperpigmentacija i plitka ulegnuća kože, koja se vremenom gube. Diseminovani HZ je kada se pored lokalizovanih promena nalaze vezikule svuda po telu. Za razliku od varičele, one imaju isti izgled.

Herpes zoster kod dece je lakše i kratkotrajnije oboljenje nego kod starijih. Bol nastaje usled oštećenja senzitivnih nerava. Herpetičan bol može da traje od početka do dva meseca, a postherpetična bol duže od dva meseca. Komplikacije herpes zostera su bakterijska superinfekcija, kod oftalmičkog zostera može da dođe do zamućenosti kornee i uveitisa, a u slučaju zahvatanja VII nerva Belova paraliza (trnjenje i peckanje zahvaćenog dela lica, jak bol iza uva, oslabljena sposobnost gutanja, gubitak ili promena čula ukusa, delimična oduzetost jedne strane lica). Lečenje se sprovodi primenom antivirusnih lekova, najkasnije do 72 sata od pojave ospe, analgetika u cilju redukcije bola, a važno je održavanje higijene, korišćenje vitaminskih suplemenata (vitamina B, C) i u slučaju svraba puder sa jedan odsto anestezinom.

Posle primarne infekcije, virus varičela zoster (VZV) ostaje u latentnoj formi u senzornim nervnim ganglijama. Latentna infekcija VZV može se aktivirati posle više od 20 godina i dovesti do razvoja herpes zostera (ili šindre).

Herpes zoster karakteriše pojava vezikula (mehurića sa tečnošću) na jednoj strani tela duž dermatoma. Dermatom je područje kože koje je inervirano jednim spinalnim živcem. Najčešće, ospa se javlja na telu duž torakalnog dermatoma ili na licu. U predelu gde će se razviti ospa dolazi do pojave svraba, bola ili peckanja.

Herpes zoster se javlja kao rezultat smanjenog ćelijskog imuniteta, koji se može javiti prirodno kao posledica starosti, ili može biti posledica lečenja (maligna oboljenja, transplantacija itd.). Intrauterina infekcija i varičela pre druge godine života udruženi su s pojavom herpes zostera u mladosti. Ljudi sa oslabljenim imunosistemom češće imaju atipične forme herpes zostera. Postherpetična neuralgija (PHN) je najčešća komplikacija herpes zostera. Oko 30 odsto starijih lica sa herpes zosterom razvije PHN.

Klinička zapažanja o odnosu između varičele (ovčije boginje) i herpes zostera izveo je 1888. godine Džejms von Bokaj (James von Bokay), kada je uočio da su se deca koja nikada nisu bolovala od varičele razbolela od varičele nakon kontakta sa osobom koja je imala herpes zoster (šindre). Tomas Veler (Thomas Weller) je, 1954. godine, koristio ćelijsku kulturu da bi izolovao VZV iz vezikula pacijenata s varičelom ili herpes zosterom. Međutim, tek 1965. godine Edgar Houp-Simpson (Edgar Hope-Simpson) postavio je hipotezu da je herpes zoster posledica reaktivacije latentnog VZV. Veliki napredak ostvaren je licenciranjem prve vakcine protiv herpes zostera 2006. godine u Sjedinjenim Američkim Državama.

Herpes zoster – uzročnik

VZV je humani, alfa, herpes virus 3. To je DNK virus. Pripada porodici herpesvirusa. Kao i drugi herpesvirusi, VZV perzistira u telu kao latentna infekcija nakon primarne (prve) infekcije. Primarna infekcija VZV dovodi do razvoja varičele (ovčijih boginja). Posle primarne infekcije, VZV ostaje u latentnoj formi u senzornim nervnim ganglijama. Latentna infekcija može se aktivirati posle više od 20 godina i dovesti do razvoja herpes zostera (ili šindre). VZV ima kratko vreme preživljavanja u spoljašnjoj sredini.

Herpes zoster – patogeneza

Herpes zoster je rezultat reaktivacije latentne infekcije VZV. Tokom primarne (prve) infekcije (tj. varičele), VZV putuje do senzornih ganglija gde trajno ostaje. U ovom latentnom obliku, replikacija je potisnuta od strane imunosistema domaćina i VZV je neinfektivan, ali se može reaktivirati da formira intaktne virione u senzornim neuronima. Reaktivirani virioni putuju do epitelnih ćelija, što dovodi do pojave osipa unutar dermatoma koji inervira senzorni nerv. Imunološki mehanizam koji kontroliše latentnu fazu VZV nije još jasan. Međutim, faktori povezani s većim rizikom od razvoja herpes zostera su stariji uzrast, postojanje imunosupresije, prethodna intrauterinainfekcija VZV i preležana varičela pre osamnaestog meseca života.

Shutterstock.com

Herpes zoster – kliničke karakteristike

Vezikule – kožne lezije kod herpes zostera – obično se javljaju duž dermatoma i lokalizovane su na jednoj polovini tela (odnosno poštuju prednju i zadnju liniju tela). Herpes zoster se može pojaviti u bilo kom dermatomu, ali se najčešće javlja na trupu i licu. Dva do četiri dana pre pojave ospe može doći do bola ili peckanja u zahvaćenom području. Bol može biti blag, umeren ili jak. U nekim slučajevima, bol je toliko jak da ometa san, svakodnevne aktivnosti i značajno utiče na kvalitet života. Najčešće se opisuje kao oštar, probadajući, žareći, pulsirajući, ili kao duboki, tupi bol. Bol je obično lokalizovan u jednom dermatomu, što znači da prati put jednog nerva.

Bol nije prisutan samo pre izbijanja osipa (prodromalni stadijum), nego i tokom aktivnog stadijuma (sa osipom) i može trajati mesecima ili godinama nakon povlačenja osipa (postherpetična neuralgija, PHN). Faktori koji pogoršavaju bol su dodir, pokret, promena temperature i stres. Izuzetno retko, obično kod imunodeficijentnih lica, može da se javi temperatura, glavobolja, osetljivost na svetlost i umor. Osip kod herpes zostera je u početku u vidu crvenih makula i papula, ali dalje dolazi do razvoja vezikula i na kraju krusta. Osip traje 7–10 dana, a zarastanje 2–4 nedelje. Nakon otpadanja kruste, zaostaje hiperpigmentacija i plitka ulegnuća kože, koja se vremenom gube. Trajanje herpesa zostera može biti duže kod osoba sa oslabljenim imunitetom ili teškim bolestima. Međutim, rana primena antivirusnih lekova može skratiti trajanje bolesti i težinu simptoma, kao i rizik od komplikacija. Kod imunokompromitovanih osoba, herpes zoster može da se širi, izazivajući generalizovane lezije kože i infekciju centralnog nervnog sistema, pluća i jetre. Procenjuje se da se u manje od četiri odsto slučajeva javlja recidiv herpes zostera.

Herpes zoster – komplikacije

Najčešća i iscrpljujuća komplikacija herpes zostera je postherpetična neuralgija (PHN). PHN je bol koji perzistira u oblasti prvobitne pojave ospe, nakon što su se lezije povukle.

Lečenje osoba sa PHN je složeno, sa različitim stepenom uspeha u kontroli hroničnog bola. PHN može trajati nedeljama ili mesecima, a ređe godinu dana ili duže, nakon povlačenja kožnih lezija. Od drugih komplikacija može da se javi bakterijska superinfekcija (bakterijska infekcija kožnih lezija), paraliza kranijalnih i perifernih nerava i infekcija unutrašnjih organa.

Oftalmički zoster može da dovede do zamućenosti kornee i uveitisa, a u slučaju zahvatanja VII nerva može da dođe do Belove paralize (slabost/paraliza jedne strane lica). Herpes zoster oticus nastaje kada virus zahvati facijalni nerv, koji prolazi kroz područje uva. Ovo stanje se često naziva Ramsay Hunt sindrom. Sindrom je specifičan po bolu u uhu, osipu u ušnom kanalu, oko uva ili na jeziku, kao i po gubitku sluha i pojave vrtoglavice.

Generalizovani herpes zoster obično je prisutan kod osoba sa oslabljenim imunosistemom. Osip se širi van uobičajene zone jednog nervnog segmenta, obuhvatajući veći deo tela. Pored kožnih simptoma, generalizovani herpes zoster može izazvati sistemske simptome, uključujući povišenu temperaturu, slabost i povećan rizik od sekundarnih infekcija. Ovo stanje zahteva hitnu medicinsku pažnju i intenzivno lečenje.

Shutterstock.com

Herpes zoster – dijagnoza

Dijagnoza herpes zostera obično se postavlja na osnovu kliničke slike i izgleda kožnih promena. U nekim slučajevima gde je bolest atipična, kao što je kod osoba sa izmenjenom imunokompetentnošću, može se obaviti laboratorijsko ispitivanje, iako pozitivan rezultat ne razlikuje herpes zoster od varičele. Lančana reakcija polimeraze (Polymerase chain reaction, PCR) za otkrivanje DNK VZV je najkorisniji test za potvrđivanje slučajeva herpes zostera. Idealni uzorci za PCR testiranje su brisevi nepokrivenih vezikularnih lezija i kruste. Serološki testovi imaju ograničenu upotrebu za laboratorijsku potvrdu herpes zostera. Iako nisu široko dostupni, serološki testovi određivanja aviditeta IgG antitela mogu koristiti za razlikovanje primarne infekcije od reaktivacije ili reinfekcije.

Shutterstock.com

Herpes zoster – faktori rizika

Reaktivaciju VZV mogu uzrokovati: slabljenje imunosistema (starenjem, usled bolesti poput HIV-a, raka, dijabetesa, hronične opstruktivne bolesti pluća ili autoimunih poremećaja, jer imunosistem postaje manje efikasan u kontroli latentnih virusa), stres (posebno hronični stres slabi imunološki odgovor), fizičke traume (operacije i povrede), korišćenje imunosupresivnih lekova (slabljenje imunosistema), hemoterapije i radioterapije itd.

Herpes zoster – rezervoar

VZV je virus koji dovodi do nastanka i varičele, i herpes zostera. Jedini rezervoar zaraze je čovek.

Herpes zoster – putevi prenošenja

VZV virus se ne prenosi kašljanjem, kijanjem ili kontaktom s licem koje ima herpes zoster, već isključivo direktnim kontaktom s lezijama kože, odnosno s tečnošću (sadržajem) vezikula, ili udisanjem aerosola vezikularne tečnosti osoba sa herpes zosterom. Sva osetljiva lica na ovaj način razbolela bi se od varičele, ali ne od varičele zoster.

Herpes zoster – zaraznost

Osoba s lokalizovanim herpes zosterom je zarazna, počevši od pojave osipa pa sve do pojave krusta. Manja je verovatnoća da će osobe preneti VZV ako su njihove lezije potpuno pokrivene. Herpes zoster je otprilike 1/5 zarazan kao varičela.

Herpes zoster – sezonsko variranje

Javlja se tokom cele godine. Nema sezonskog variranja.

Herpes zoster – učestalost javljanja

Herpes zoster se javlja širom sveta. U Sjedinjenim Američkim Državama jedna od tri osobe će razviti herpes zoster tokom svog života. Takođe, procenjuje se da se godišnje u Sjedinjenim Američkim Državama javlja jedan milion epizoda herpes zostera.

Iako se herpes zoster može javiti u bilo kom uzrastu, incidencija se povećava sa starenjem, zbog slabljenja imuniteta. Celoživotni rizik od herpes zostera je najmanje 32 odsto. Starost i ćelijska imunosupresija su najvažniji faktori rizika. Kod 50 odsto osoba do 85. godine života doći će do pojave herpes zostera.

U Sjedinjenim Američkim Državama dolazi do smanjivanja učestalosti javljanja herpes zostera kod dece mlađe od 18 godina i kod starijih odraslih osoba, usled uvođenja vakcine protiv herpes zostera. U 2017. godini, u Americi, čak 34,9 odsto odraslih, starijih od 60 godina, primilo je vakcinu protiv herpes zostera.

Shutterstock.com

Herpes zoster – prevencija

Zdrava ishrana, redovna fizička aktivnost, dovoljno sna i upravljanje stresom mogu pomoći u jačanju imunosistema, što bi doprinelo prevenciji razvoja herpes zostera. Procenjuje se da više od 99 odsto odraslih starijih od 50 godina ima latentnu infekciju VZV, koja može izazvati herpes zoster. VZV se može aktivirati u bilo kom trenutku i izazvati bol koja traje nedeljama i može onemogućiti brojne aktivnosti. Prema podacima za SAD, jedna od tri osobe će dobiti herpes zoster tokom svog života. U cilju prevencije od herpes zostera preporučuje se vakcina protiv herpes zostera. Postoje dve licencirane vakcine protiv herpes zostera:

·       ZVL vakcina (Zostavax) je živa, atenuirana vakcina protiv herpes zostera, koja je bila odobrena za upotrebu u SAD od 2006. do 2020. godine, kada je obustavljena njena proizvodnja i primena u Americi.

·       RZV vakcina (Shingrix) je rekombinantna podjedinična vakcina i trenutno je jedina vakcina protiv herpes zostera koja je licencirana i dostupna za upotrebu u Sjedinjenim Američkim Državama od 2017. godine.

Ove vakcine ne koriste se za prevenciju varičele, nego herpes zostera. Danas je u upotrebi RZV vakcina koja smanjuje rizik i razvoj PHN, doprinosi smanjenju težine bolesti ako osoba ipak dobije herpes zoster, a sve zajedno utiče na poboljšanje kvaliteta života i smanjuje troškove lečenja.

RZV vakcina je licencirana za osobe uzrasta 50 i više godina, uključujući i one koji su prethodno primili ZVL vakcinu ili vakcinu protiv varičele. Takođe, osobe koje su već imale herpes zoster mogu da prime ovu vakcinu. Ne treba pre davanja vakcine laboratorijski utvrđivati postojanje VZV infekcije. RZV vakcina sadrži rekombinantni glikoprotein E u kombinaciji s novim adjuvansom (AS01B). Aplikuje se intramuskularno. Daju se dve doze RZV vakcine u razmaku 2–6 meseci. Ako je između doza RZV vakcina proteklo više od šest meseci, RZV vakcinu ne treba ponovo započeti pre nego što treba dati drugu dozu vakcine. Ukoliko je druga doza vakcine data u razmaku kraćem od četiri nedelje, neophodno je ponoviti drugu dozu vakcine.

CDC preporučuje dve doze RZV vakcine za prevenciju herpes zostera kod odraslih, uzrasta 19 i više godina koji imaju ili će biti imunodeficijentni ili imunosupresivni zbog bolesti ili terapije. Drugu dozu RZV obično treba dati 2–6 meseci nakon prve. Međutim, za osobe koje imaju ili će biti imunodeficijentne ili imunosupresivne, i kojima bi koristilo da završe seriju u kraćem periodu, druga doza se može primeniti 1–2 meseca nakon prve.

Efikasnost RZV vakcine procenjena je u multicentričnom kliničkom ispitivanju koje je uključilo više od 30.000 učesnika. Efikasnost u prevenciji herpes zostera posle više od tri godine bila je 96,6 odsto za lica uzrasta 50–59 godina, 97,4 odsto za uzrast 60–69 godina i 91,3 odsto za osobe sa 70 i više godina. Takođe, potvrđena je efikasnost u prevenciji PHN, koja je bila 91,2 odsto za uzrast 50 i više godina i 88,8 odsto za uzrast 70 i više godina.

Važno je istaći da je efikasnost RZV vakcine protiv herpes zostera i PHN veća od efikasnosti ZVL vakcine, kao i da efikasnost RZV vakcine značajno manje opada tokom četiri godine nakon vakcinisanja nego kod ZVL vakcine. Na osnovu stručnog mišljenja, RZV vakcinu ne treba davati u razmaku manjem od dva meseca od primljene ZVL vakcine. Ova vakcina može se primenjivati istovremeno (ali na različitim anatomskim mestima) s drugim vakcinama za odrasle, npr. sa vakcinom protiv pneumokokne infekcije (Pneumovak 23), Kovida-19 i sezonskog gripa. Nema dostupnih podataka koji bi utvrdili da li je RZV vakcina bezbedna kod trudnica ili dojilja. Treba razmotriti odlaganje vakcinacije do porođaja i laktacije.

Kao i kod drugih vakcina, teške alergijske reakcije (anafilakse) na komponente vakcine ili nakon prethodne doze vakcine su kontraindikacije za dalje doze. Umerena ili teška akutna bolest (sa temperaturom ili bez nje) kod osoba zahteva predostrožnost za vakcinaciju, iako osobe s lakšim oboljenjem mogu biti vakcinisane. Osobe sa hroničnim zdravstvenim stanjima treba da prime RZV vakcinu, osim ako ne postoje kontraindikacije ili reaktivacija bolesti. Ako pacijent ima akutnu epizodu herpes zoster, vakcinaciju treba odložiti sve dok akutni stadijum bolesti ne prođe.

Najčešće neželjene reakcije iz dve placebom kontrolisane kliničke studije koje su uključivale 29.305 ispitanika su bile: bol na mestu injekcije (78 odsto), mijalgija (45 odsto) i umor (45 odsto). Među 9.963 ispitanika, na mestu injekcije (bol, crvenilo i otok) prijavilo je 9,4 odsto primalaca vakcine, a sistemske manifestacije (mijalgija, umor, glavobolja, drhtavica, temperatura i gastrointestinalni simptomi) 10,8 odsto primalaca vakcine. U postmarketinškoj opservacionoj studiji, uočen je povećan rizik od Guillain-Barre sindroma (GBS) tokom 42 dana nakon vakcinacije sa RZV vakcinom kod odraslih starijih od 65 godina, ali FDA nije ustanovila uzročnu vezu.

Herpes zoster – postekspoziciona zaštita

Kontakt osetljive osobe s licima koja boluju od varičele ili herpes zostera ne izaziva herpes zoster, već varičelu (ovčije boginje). Vakcina protiv herpes zostera nema nikakvu ulogu u prevenciji varičele ili herpes zostera nakon izlaganja virusu (VZV) i ne treba je koristiti u tu svrhu. Osobama bez dokaza o imunitetu na varičelu, a koje su izložene varičeli ili herpes zosteru, treba dati vakcinu protiv varičele (Varilrix – liofilizovani proizvod živog atenuisanog virusa varičele – OKA soj, dobijen rastom virusa u humanim diploidnim ćelijskim kulturama) u roku od tri dana od ekspozicije, a moguće i do pet dana nakon izlaganja infekciji VZV. Za osobe izložene varičeli ili herpes zosteru koje ne mogu da prime vakcinu protiv varičele, treba dati imuni globulin protiv varičele (VariZIG), jer može sprečiti razvoj varičele i smanjiti težinu bolesti.

Herpes zoster – lečenje

Neophodno je pravovremeno krenuti s primenom antivirusnih lekova (unutar prvih 72 sata od pojave ospe), jer se ublažavaju simptomi, skraćuje vreme trajanja bolesti i smanjuje se rizik od komplikacija.

Od antivirusnih lekova preporučuju se: aciklovira, valaciklovira ili famciklovira. Bol kod herpes zostera okupira se primenom analgetika (paracetamola ili ibuprofen). Lokalni preparati s lidokainom ili kapsaicinom mogu pomoći u redikciji bola i peckanja. U slučajevima kada je prisutna jaka upala, mogu se prepisati kortikosteroidi u kombinaciji sa antivirusnim lekovima. Antihistaminici se preporučuju u slučaju postojanja jakog svraba. Ukoliko dođe do sekundarne bakterijske infekcije vezikula, mogu se preporučiti lokalni ili sistemski antibiotici. Kod pacijenata kod kojih se razvije PHN, mogu se koristiti antikonvulzivi, odnosno antiepileptici, triciklični antidepresivi ili lokalni anestetici.

Pravilna ishrana i adekvatan unos vitamina i minerala igraju važnu ulogu u jačanju imunosistema i podržavaju oporavak od herpes zostera. Iako vitamini i suplementi nisu zamena za antivirusne lekove (koji su glavni tretman), oni mogu doprineti bržem oporavku i smanjenju simptoma.

Najvažniji vitamini su:

• Vitamin C – snažan antioksidans koji podržava imunosistem, pomaže u borbi protiv infekcija i ubrzava zaceljivanje tkiva).
• Vitamin D – važan za funkciju imunosistema.

• B vitamini – posebno B12 i B kompleks. B vitamini su važni za nervni sistem i mogu pomoći u smanjenju neuralgičnog bola povezanog sa herpes zosterom).
• L-lizin – aminokiselina za koju se smatra da inhibira replikaciju herpes virusa).
• Cink – podržava imunosistem i ima antivirusna svojstva).
• Ehinacea (Echinacea) – biljka koja se tradicionalno koristi za jačanje imunosistema).
• Probiotici – održavaju zdravu crevnu floru, što je važno za jačanje imunosistema).

Naslovna fotografija – Shutterstock.com