Ekcem – nastanak, dijagnostika, lečenje, prevencija

Ekcem predstavlja jednu od najčešćih inflamatornih bolesti kože koja pogađa ljude svih uzrasta, ali najčešće se javlja kod dece. Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije (SZO), prevalencija ekcema se kreće od 10 do 20 odsto kod dece i 1–3 odsto kod odraslih, sa tendencijom porasta u urbanim sredinama i razvijenim zemljama.

Faktori poput savremenog načina života, povećane higijene i smanjene izloženosti mikroorganizmima mogu doprineti povećanoj učestalosti ekcema. Ovo stanje, iako nije zarazno, značajno utiče na kvalitet života zbog neprijatnih simptoma poput svraba, crvenila, suvoće i ljuštenja kože. Njegova kompleksnost proizilazi iz međusobne interakcije genetskih, imunoloških i faktora okoline, što ga čini izazovnim za razumevanje i lečenje.

Zašto nastaje ekcem?

Ekcem je multifaktorijalna bolest, što znači da je rezultat kombinacije genetskih, imunoloških i faktora okoline.

Genetski faktori

Studije su pokazale da su osobe koje imaju rođake sa atopijskim bolestima poput astme, alergijskog rinitisa, konjuktivitisa ili ekcema, pod većim rizikom od razvoja ovog stanja. Mutacije u genu za filagrin, koji igra ključnu ulogu u održavanju barijerne funkcije kože, često se povezuju sa ekcemom. Nedostatak filagrina može dovesti do povećanog gubitka vode kroz kožu i ulaska iritansa i alergena, što izaziva inflamatorne reakcije. Osim filagrina, mutacije u genima koji kodiraju druge proteine kože, kao što su kornifin i lorikrin, mogu doprineti slabijoj zaštitnoj funkciji kože.

Genetska predispozicija može biti modifikovana epigenetskim promenama, koje nastaju pod uticajem faktora okoline, poput stresa, infekcija, ishrane, zagađenja vazduha i izloženosti iritansima i alergenima.

Imunofaktori

Kod osoba s ekcemom primećuje se hiperreaktivnost imunosistema. Disbalans između pojedinih ćelija (pre svega THh1 i Th2 ćelija) doprinosi inflamaciji kože. Th2 ćelije proizvode citokine poput IL-4, IL-13 i IL-31, koji podstiču svrab i dalje oštećenje kože.

Spoljašnji faktori

Faktori životne sredine i način života imaju značajan uticaj na ekcem, kako u smislu njegovog nastanka, tako i u pogoršanju simptoma. Ekološki faktori poput zagađenja, promene temperature, prekomerne upotrebe sapuna, deterdženata ili parfema, kao i izloženost alergenima (grinje, polen, životinjska dlaka), mogu izazvati ili pogoršati simptome ekcema. Suva i hladna klima može pogoršati simptome ekcema. Stres i emocionalni faktori takođe su često povezani sa pojavom simptoma jer povećavaju nivo hormona stresa, kao što je npr. kortizol, što dodatno pogoršava upalu. Prekomerno pranje kože sapunima i toplom vodom uklanja prirodna ulja kože, smanjuje njenu zaštitnu funkciju i povećava rizik od iritacija.

Higijenska hipoteza sugeriše da manji kontakt sa mikroorganizmima u ranom detinjstvu može povećati rizik od atopijskih bolesti, uključujući ekcem. Nedostatak esencijalnih masnih kiselina, vitamina D i antioksidanasa u ishrani, može doprineti disfunkciji kožne barijere i imunološkom disbalansu.

Tipovi ekcema i klinička slika

Najčešći oblik ekcema je atopijski dermatitis, a od čestih oboljenja kože koja spadaju u grupu ekcema, tu su i: kontaktni dermatitis, seboroični dermatitis i dishidrotični ekcem.

Atopijski dermatitis

Kada govodimo o ekcemu, najčešće se misli na atopijski dermatitis (AD) koji je često povezan sa atopijskim bolestima poput astme i alergijskog rinitisa. Klinička slika atopijskog dermatitisa varira u zavisnosti od starosne dobi, težine bolesti i trajanja simptoma. Ovo stanje karakterišu specifične promene na koži, intenzivan svrab i hronični tok sa periodima pogoršanja i remisije.

Glavni simptom AD je svrab, koji izaziva češanje, dodatno oštećuje kožnu barijeru i pogoršava upalu. Svrab može biti posebno intenzivan noću, što remeti san. Češanje donosi trenutno olakšanje, ali dugoročno pogoršava simptome zbog sekundarne iritacije i rizika od infekcija. Narušena kožna barijera i smanjena sposobnost zadržavanja vlage dovode do izraženog isušivanja.

Pored svraba, jedan od najčešćih simptoma su osip i crvenilo kože. Ove promene uglavnom zavise od starosne dobi. Kod odojčadi, najčešće su prisutni crvenilo (eritem) i vlažne lezije, često na licu, obrazima i ekstenzornim (spoljašnjim) površinama ekstremiteta. Noćni svrab, iako je sam po sebi ozbiljan problem, može remetiti san i ishranu odojčadi, što posledično može imati negativan uticaj na pravilan rast i razvoj. Kod malo starije dece, promene na koži menjaju dominantnu lokalizaciju, tako da se tada pretežno nalaze na pregibnim površinama kao što lakatne i zatkolene jame, vratni pregibi, zglobovi ručja. Zbog sada već učestalih epizoda pogoršanja i remisije, promene dobijaju suvlji karakter, zadebljale su i hrapave (lihenifikacija). Pored lihenifikovanih promena, primetne su i vidljive ogrebotine (ekskorijacije), hiper ili hipopigmentovana polja na mestima prethodno postojećih promena. Često dolazi do kolonizacije kože bakterijom Staphylococcus aureus, što može izazvati gnojenje i pogoršanje simptoma. Deca mogu biti razdražljiva, hronično neispavana, neraspoložena, što remeti kako normalan rast i razvoj, tako i obavljanje svakodnevnih (npr. školskih) aktivnosti.

Shutterstock.com

Atopijski dermatitis se, ređe, može nastaviti i u odraslom dobu. Takođe, neki pacijenti se u odraslom dobu mogu prvi put susresti sa atopijskim dermatitisom. Tada promene mogu imati najrazličitiji karakter, obuhvatati sve prethodno navedene simptome, ali i promene lokalizovane u regiji lica, zahvatiti očne kapke, regiju oko usta, ušnih školjki, promene na vrhovima prstiju itd. Jedan od najtežih oblika je eritrodermija, istovremena zahvaćenost velike površine kože (preko 80 odsto), koja se može razviti spontano, ali i kao posledica neadekvatnog lečenja blažih oblika, uglavnom zbog preterano dugotrajne upotrebe samo lokalne terapije i neblagovremenog prelaska na naprednije terapijske opcije.

Atopijski dermatitis kod odraslih može imati ozbiljan psihološki uticaj, uzrokujući stres, anksioznost i depresiju. Svrab i vidljive lezije mogu smanjiti samopouzdanje i negativno uticati na socijalnu interakciju i profesionalni život.

Ekcem šaka i stopala, entitet koji se može javiti u sklopu kliničke slike atopijskog dermatitisa, ali i izolovano, hronično je upalno stanje kože koje se najčešće manifestuje svrabom, crvenilom, suvoćom i stvaranjem plikova ili pukotina na koži. Ova stanja mogu biti izazvana različitim faktorima, uključujući alergije, iritaciju hemijskim sredstvima, genetsku predispoziciju i stres. Na šakama, ekcem je često posledica izloženosti deterdžentima, sapunima ili drugim iritansima, dok je na stopalima česta posledica znojenja ili nošenja neprikladne obuće.

Kontaktni dermatitis

Kontaktni dermatitis je upalno stanje kože koje nastaje usled direktnog kontakta sa iritansom ili alergijskom supstancom. Postoje dve glavne vrste ovog dermatitisa: iritativni kontaktni dermatitis (IKD) i alergijski kontaktni dermatitis (AKD), koji se razlikuju po mehanizmu nastanka i kliničkoj slici.

Iritativni kontaktni dermatitis je najčešći oblik i nastaje zbog oštećenja zaštitne barijere kože hemijskim, fizičkim ili mehaničkim faktorima. U kliničkoj slici dominiraju crvenilo, suvoća i ljuštenje kože, a često se javljaju i osećaj pečenja i bol. Simptomi su izraženiji na mestima dugotrajnog kontakta sa iritansima (poput sapuna, deterdženata), kao što su na primer šake.

S druge strane, alergijski kontaktni dermatitis predstavlja reakciju preosetljivosti imunosistema na određene supstance. Manifestuje se intenzivnim crvenilom, otokom, svrabom i pojavom vezikula (sitnih plikova), koji mogu pucati i ostaviti kruste. Ova reakcija obično nastupa 24–48 sati nakon izlaganja alergenima poput nikla, parfema, konzervanasa, lateksa ili otrovnog bršljana.

Seboroični dermatitis

Seboroični dermatitis je hronično zapaljensko stanje kože koje zahvata područja bogata lojnim žlezdama, poput vlasišta, lica i gornjeg dela grudnog koša. Smatra se da prekomerna kolonizacija kože gljivicom Malassezia uzrokuje iritaciju i zapaljenski odgovor. Klinička slika uključuje pojavu masnih, žućkastih ili beličastih ljuspica na crvenkastoj koži, praćenih blagim do intenzivnim svrabom. Na vlasištu se često javlja perutanje, dok su na licu zahvaćene regije poput obrva, oko nosnih krilaca, ivice vlasišta kao i regije iza ušnih školjki pa i sam ušni kanal. U težim slučajevima, mogu se razviti eritematozne lezije sa izrazitim perutanjem na grudima, leđima ili pregibima tela. Simptomi se često pogoršavaju tokom hladnijih meseci i pod uticajem stresa.

Uzrok seboroičnog dermatitisa je multifaktorski. Hormonski faktori i povećana proizvodnja sebuma takođe igraju ključnu ulogu, dok stres i oslabljen imunitet dodatno pogoršavaju stanje.

Dishidrotični ekcem

Poznat i kao dishidroza, dishidrotični ekcem je hronično kožno oboljenje koje karakterišu ponavljana pojava sitnih plikova i intenzivnog svraba na šakama i stopalima. Najčešće zahvata dlanove, bočne strane prstiju i stopala. Plikovi su mali, ispunjeni tečnošću i često prate osećaj peckanja ili zategnutosti. Kako se lezije razvijaju, koža postaje suva, ispucala i sklona ljuštenju, što može izazvati nelagodnost i otežati svakodnevne aktivnosti.

Iako tačan uzrok dishidrotičnog ekcema nije u potpunosti poznat, smatra se da ga pokreću kombinacija genetske predispozicije i faktora spoljašnje sredine. Česti okidači uključuju stres, alergije, znojenje, kontakt sa iritansima poput hemikalija i metala (nikl ili kobalt), kao i atopijsku sklonost ka ekcemima.

Dijagnostikovanje ekcema

Dijagnostikovanje ekcema obuhvata klinički pregled i procenu simptoma, ali u određenim slučajevima može zahtevati dodatne dijagnostičke procedure kako bi se potvrdila dijagnoza i utvrdio uzrok. Važno je uzeti u obzir anamnezu pacijenta, uključujući porodičnu istoriju atopijskih bolesti, prethodne reakcije na iritanse i trajanje simptoma. Bitno je da pacijenti konsultuju lekara da ne bi pobrkali sa koprivnjačom i sl.

Epikutani (patch) alergološki testovi koriste se za otkrivanje kontaktnog dermatitisa povezanog sa alergijama na određene supstance (npr. metale, parfeme, konzervanse), a mogu se testirati i kozmetički proizvodi koje osoba koristi.

Testovi na inhalacione alergene (PRICK kutano testiranje) mogu pomoći u identifikaciji atopijskog ekcema izazvanog alergenima iz vazduha ili okoline.

Kod osoba s teškim ili hroničnim oblicima ekcema, ponekad se rade testovi iz krvi kako bi se procenili nivoi specifičnog imunoglobulina E (IgE) na različite alergene ili identifikovale druge imunološke nepravilnosti.

U retkim slučajevima, kada je dijagnoza nejasna, može se uzeti mali uzorak kože za histopatološku analizu. Ova procedura pomaže u razlikovanju ekcema od drugih kožnih oboljenja poput psorijaze ili drugih dermatoza.

Shtterstock.com

Terapija i preventivne mere

Lečenje ekcema obuhvata kombinaciju lokalnih tretmana, sistemske terapije i promena u životnom stilu kako bi se ublažili simptomi i smanjila učestalost recidiva. Prevencija igra ključnu ulogu u održavanju dugotrajnog poboljšanja.

Lokalna terapija

Emolijensi su ključna komponenta u terapiji ekcema, jer pomažu u obnavljanju barijerne funkcije kože i smanjenju simptoma poput suvoće, svraba i iritacije. Ovi preparati deluju tako što hidriraju kožu, sprečavaju gubitak vode i stvaraju zaštitni sloj koji smanjuje izloženost spoljnim iritansima. Emolijensi se primenjuju nekoliko puta dnevno, naročito posle kupanja, kada je koža još uvek vlažna.

Idealno je koristiti emolijense koji ne sadrže mirise, boje i druge potencijalne iritanse, jer je koža obolelih od ekcema već osetljiva.

Osim toga, pravilna hidratacija kože emolijensima smanjuje svrab, što pomaže u sprečavanju grebanja i sekundarnih infekcija. Redovna upotreba može značajno smanjiti potrebu za lokalnim kortikosteroidima, čime se smanjuje rizik od neželjenih efekata povezanih s dugotrajnom primenom lekova.

Najnovije preporuke naglašavaju važnost korišćenja vlažnih obloga. One predstavljaju efikasan dodatak u terapiji ekcema, naročito u fazama akutnih pogoršanja s jakim svrabom i upalom. Ova tehnika pomaže u smirivanju simptoma, hidrataciji kože i povećanju efikasnosti lokalnih lekova.

Za pravilnu primenu vlažnih obloga, neophodno je pridržavati se sledećeg protokola:

1. Priprema kože. Pre nanošenja obloge, kožu treba očistiti blagim uljanim sapunom ili samo vodom kako bi se uklonile nečistoće i iritansi. Nakon toga, na zahvaćeno područje nanosi se propisani lek, najčešće kortikosteroidni krem, mast ili bogati emolijens. Ovaj korak osigurava da koža primi potrebnu terapiju pre nego što se obloga postavi.

2. Priprema obloge uključuje korišćenje sterilne pamučne tkanine ili gaze koja se potapa u mlaku sterilnu vodu ili rastvor koji preporuči lekar, poput fiziološkog rastvora. Nakon potapanja, obloga se lagano cedi kako bi ostala vlažna, ali ne previše natopljena, čime se sprečava prekomerno hlađenje kože.

3. Nanošenje obloge zahteva pažljivo postavljanje vlažne tkanine preko tretiranog dela kože. Preko vlažne obloge stavlja se suva pamučna tkanina kako bi se očuvala vlažnost i održala optimalna temperatura. Ova kombinacija pomaže u prodiranju leka i umirivanju kože.

4. Trajanje terapije zavisi od preporuke lekara, ali se obloge obično ostavljaju na koži 15–30 minuta pa i nekoliko sati. Tretman se može ponavljati 2-3 puta dnevno tokom akutne faze ekcema, dok simptomi ne počnu da se smiruju. Takođe, kod težih oblika ekcema moguće je sprovoditi i režim korišćenja vlažnih obloga i tokom noći.

5. Nega nakon primene obloga uključuje pažljivo uklanjanje obloga, pri čemu se koža suši tapkanjem mekim peškirom bez trljanja. Nakon toga se nanosi hidratantni emolijens kako bi se zadržala vlaga i dodatno zaštitila kožna barijera.

Shutterstock.com

Lokalni kortikosteroidi su osnovni lekovi u terapiji ekcema, zahvaljujući svojoj sposobnosti da brzo smanje zapaljenje, svrab i crvenilo. Deluju inhibicijom inflamatornih medijatora, čime brzo ublažavaju simptome. Izbor kortikosteroida zavisi od težine ekcema i lokacije promena. Slabiji preparati koriste se za osetljive regije (lice, pregibi), dok se jači primenjuju na debljoj koži ili kod težih oblika. Nanose se u tankom sloju, 1–2 puta dnevno, obično tokom kratkih ciklusa od par nedelja ili nešto duže, u posebnom režimu za održavanje efekta.

Inhibitori kalcineurina, poput takrolimusa i pimekrolimusa, predstavljaju alternativu lokalnim kortikosteroidima u terapiji ekcema. Najčešće se koriste za lečenje blagog do umerenog atopijskog dermatitisa, posebno na osetljivim područjima kao što su lice, vrat i pregibi, gde je dugotrajna upotreba kortikosteroida nepoželjna. Nanose se u tankom sloju na zahvaćena područja kože, jednom do dva puta dnevno. Prednosti inhibitora kalcineurina uključuju sigurnu primenu na tankoj i osetljivoj koži, kao i mogućnost dugoročne upotrebe za prevenciju recidiva. Međutim, potencijalni neželjeni efekti, poput prolaznog osećaja peckanja ili crvenila, zahtevaju pažljivo praćenje. Preporučuje se izbegavanje izlaganja suncu tokom terapije, jer ovi lekovi mogu povećati fotosenzitivnost.

Krizaborol, tofacitinib i ruksolitinib mast predstavljaju nove opcije u lokalnom lečenju ekcema, posebno atopijskog dermatitisa. Krizaborol je inhibitor fosfodiesteraze-4 (PDE4), čime smanjuje oslobađanje upalnih citokina poput interleukina 4 i 13. Koristi se za blagi do umereni atopijski dermatitis kod pacijenata starijih od 2 godine. Ruksolitinib mast je lokalni inhibitor Janus kinaze (JAK), koji deluje na upalne puteve povezane s atopijskim dermatitisom. Namenjen je odraslima i adolescentima sa blagim do umerenim ekcemom. Oba leka se koriste dva puta dnevno, a neželjeni efekti, poput iritacije kože, su retki. Obe terapijske opcije su značajan korak napred u terapiji ekcema jer omogućavaju selektivno delovanje na inflamatorne procese, bez štetnih efekata na strukturu kože, kao što je to slučaj s kortikosteroidima.

Sistemska terapija

Dok se blagi oblici ekcema često uspešno tretiraju lokalnim preparatima poput kortikosteroida i emolijenasa, teži oblici često zahtevaju sistemsku terapiju koja cilja osnovne imunološke mehanizme bolesti.

Oralni kortikosteroidi smanjuju upalu i mogu brzo ublažiti simptome. Međutim, zbod neželjenih efekata nisu pogodni za dugotrajnu upotrebu i uglavnom se koriste kratkoročno u akutnim stanjima ili kao priprema za nastavak neke druge dugoročne sistemske opcije.

Uglavnom, prva opcija sistemskog lečenja težih oblika ekcema koji ne regauju na lokalnu terapiju je upotreba fototerapije.

U slučaju ekcema, kontrolisana primena ultraljubičastog (UV) svetla može uticajem na razne imunomehanizme smanjiti upalu i doprineti dugotrajnijem poboljšanju stanja kože.

Postoji nekoliko oblika fototerapije, ali se najčešće koriste uskotalasna UVB (nbUVB) ili PUVA terapija koja kombinuje oralnu primenu psoralena, leka koji kožu čini osetljivijom na svetlost, i izalaganje UVA zracima. Fototerapija se sprovodi u zdravstvenoj ustanovi, pod nadzorom medicinskog osoblja koje je edukovano u ovom polju, uglavom 2-3 puta nedeljno, dok jedan ciklus terapije obuhvata uglavnom 30 tretmana. Fototerapija se takođe može kombinovati sa lokalnim ili drugim sistemskim terapijskim opcijama.

Imunosupresivni lekovi, kao što su ciklosporin A, metotreksat i azatioprin, koriste se za smanjenje aktivnosti imunosistema, što može pomoći u kontroli inflamacije. Ovi lekovi su obično rezervisani za pacijente sa težim oblicima ekcema koji ne reaguju na prethodne terapijske opcije. Kliničkim studijama je dokazana superiornost ciklosporina u odnosu na ostale navedene opcije. Iako efikasni, imunosupresivi mogu povećati rizik od infekcija i drugih ozbiljnih zdravstvenih problema, zbog čega je njihova upotreba ograničena određenim vremenskim periodom.

Biološka terapija monoklonskim antitelima predstavlja modernu, efikasnu i za upotrebu komfornu terapijsku opciju. U terapiji težih i na niže nivoe terapije rezistentnih oblika ekcema, najbolji efekat pokazuju dupilumab, inhibitor interleukina 4 i tralokinumab, inhibitor interleukina 13. Primenjuju se u vidu injekcija na dve i, nakon nekog vremena, na četiri nedelje. Dobar terapijski efekat se postiže brzo, a neželjeni efekti su retki i uglavnom blagi.

JAK-STAT inhibitori su još jedna od inovativnih terapijskih opcija koja se poslednjih godina sve više koristi u lečenju ekcema. Ovi lekovi blokiraju aktivnost JAK kinaza i STAT proteina, čime se sprečava signalizacija unutar ćelije koja dovodi do upale. Time se smanjuje prekomerna imunološka reakcija koja je odgovorna za simptome ekcema, kao što su crvenilo, svrab i suvoća kože. Najčešće korišćeni lekovi su upadacitinib, abrocitinib i baricitinib.

Iako postoje različiti pristupi lečenju ekcema, od lokalnih tretmana do sistemskih terapija, ključ uspešne kontrole bolesti leži u kombinaciji medicinskog tretmana i prilagođavanja stila života.

Mali podsetnik

Usmeravanje na zdrave životne navike, uključujući pravilnu ishranu, smanjenje stresa, izbegavanje okidača koji pogoršavaju simptome i redovno održavanje hidratacije kože, može značajno doprineti smanjenju učestalosti i ozbiljnosti simptoma.

Novi terapijski pristupi, poput bioloških lekova, predstavljaju značajan napredak u lečenju teških oblika bolesti. Međutim, lečenje mora biti prilagođeno individualnim potrebama pacijenta.

Kroz kombinaciju odgovarajuće medicinske terapije i zdravih životnih navika, pacijenti sa ekcemom mogu značajno poboljšati kvalitet života i kontrolisati bolest na dugoročnom nivou.

Naslovna slika – Shutterstock.com