Da li kovid-19 dovodi do oštećenja srca?
Rezultati nekih istraživanja ukazuju da bi mnogi zdravi ljudi koji su se oporavili od kovida-19, čak i oni koji su imali blage forme bolesti, mogli da imaju zapaljenje srčanog mišića (miokarditis)
U radu Dženifer Abasi, objavljenom u časopisu JAMA 10. februara 2021. godine, razmatrana su različita iskustva istraživača, kao i rezultati istraživanja, po pitanju SARS-KoV-2 infekcije i posledica po srce. Ukazano je da prvi znak oštećenja srca kod osoba sa SARS-KoV-2 infekcijom mogu da budu povišene vrednosti srčanih troponina u krvi.
Postoje 3 tipa troponina (T, I, C) koji čine troponin-kompleks. Srčani troponini I i T obično se ne nalaze u krvi zdravih osoba, ali u slučaju čak minornih oštećenja miokarda dolazi do njihovog porasta iznad referentnih vrednosti.
Istraživanja su pokazala da povišene vrednosti troponina u krvi predstavljaju važan prediktor lošeg kardiovaskularnog ishoda (smrtni ishod, infarkt miokarda, rehospitalizacija usled srčane insuficijencije, moždani udar) kod osoba kod kojih nije jasna etiologija troponinemije.
Prvo je u Vuhanu uočeno da neočekivani broj hospitalizovanih pacijenata sa kovidom-19 ima povišene vrednosti srčanih troponina. Takođe, ehokardiogrami su kod mnogih pacijenata sa ovom infekcijom ukazali na funkcionalne abnormalnosti srca.
Potom je uočeno da hospitalizovani pacijenti sa kovidom-19, usled oštećenja srca imaju lošiju prognozu (veći rizik za mehaničku ventilaciju i smrtni ishod). Međutim, lošija prognoza nije bila specifična samo za osobe sa već postojećim kardiovaskularnim problemima, kao što su srčana insuficijencija, ishemijska bolest srca i hipertenzija, nego i kod onih bez prethodnih srčanih bolesti, kada su postojale povišene vrednosti troponina u krvi.
Sve ovo otvorilo je niz pitanja. Koliko se često javlja oštećenje srca kod osoba sa SARS-KoV-2 infekcijom, počevši od onih koji imaju asimptomatsku infekciju do onih sa teškom formom bolesti? Kakve se kratkoročne i dugoročne posledice SARS-KoV-2 infekcije mogu očekivati kada je u pitanju srce?
Prvi znak oštećenja srca kod osoba sa SARS-KoV-2 infekcijom mogu da budu povišene vrednosti srčanih troponina u krvi
Posledice SARS-KoV-2 infekcije na srce
Neke studije slučajeva pokazale su da povišene vrednosti troponina kod pacijenata sa teškom formom kovida-19 ukazuju na miokarditis. Miokarditis je najčešće uzorkovan infektivnim agensima (virusima, bakterijama i parazitima) i toksinima (neki lekovi, olovo, arsen, itd.) ili može da bude rezultat autoimunog procesa (kod sistemskog lupusa, reumatoidnog artritisa itd.).
Kod nekih osoba može da bude prisutan i perikarditis (zapaljenje srčane kese). Miokarditis virusne etiologije, u akutnoj fazi, može dovesti do aritmije, srčane insuficijencije, srčanog zastoja i iznenadne smrti.
Sve navedene posledice miokarditisa uočene su i kod pacijenata sa akutnom SARS-KoV-2 infekcijom, ali nije bilo dovoljno podataka o njihovoj učestalosti i direktnoj vezi sa miokarditisom. Takođe, nije poznato koliko dugo traje oporavak kod ovih pacijenata.
Studija, sprovedena u maju 2020. godine u Vuhanu, koja je obuhvatila 26 pacijenata nakon oporavka od umerene do teške forme kovida-19, pokazala je da su pacijenti, prema medijani, 47 dana imali simptome, uključujući bol u grudima i palpitacije, do trenutka kada su bili podvrgnuti magnetnoj rezonantnoj tomografiji (Magnetic Resonance Imaging – MRI) srca.
Četrnaest pacijenata imalo je edem – zadržavanje tečnosti, što je ključni znak aktivnog zapaljenja na MRI. Mnogi su imali ožiljke i smanjenu funkciju desne komore.
Prvo je u Vuhanu uočeno da neočekivani broj hospitalizovanih pacijenata sa kovidom-19 ima povišene vrednosti srčanih troponina
Međutim, jula 2020. godine objavljena je nemačka studija u časopisu JAMA Cardiology, gde je kod 60 od 100 pacijenata, dva do tri meseca od oporavka od kovida-19, na osnovu negativnog nazofaringealnog brisa, utvrđeno zapaljene miokarda MRI, a kod još više njih vrednosti troponina bile su iznad referentnih vrednosti.
Biopsija kod tri osobe sa ozbiljnim abnormalnostima ukazala je na aktivno zapaljenje u tkivu srčanog mišića. Takođe, oporavljeni pacijenti imali su veći volumen leve komore i nižu ejekcionu frakciju, odnosno kod njih je postojalo uvećanje srca i manja efikasnost funkcije srca kao pumpe, u poređenju sa kontrolama.
Rezultati nekih istraživanja ukazuju da bi mnogi zdravi ljudi koji su se oporavili od kovida-19, čak i oni koji su imali blage forme bolesti, mogli imati zapaljenje srćanog mišića mesecima posle infekcije. Ovakvi rezultati pokrenuli su brojne diskusije i dalja istraživanja u cilju dobijanja jasnih odgovora o akutnim i hroničnim posledicama SARS-KoV-2 infekcije na srce.
Oštećenje srca kod mladih usled kovida-19
Veliki broj istraživača pokušava da odgovori na pitanje da li dolazi do pojave miokarditisa i kod mladih usled SARS-KoV-2 infekcije. Od 26 sportista sa Državnog univerziteta Ohajo (SAD), čak četiri (15 odsto) su, na osnovu MRI, imali promene koje su ukazivale na miokarditis, osam ožiljke na srcu, a nijedna osoba nije imala povišene vrednosti troponina u krvi.
Nije poznato šta je uzrokovalo ožiljno tkivo u tih osam ispitanika, niti da li je ono povezano sa prethodnim kovid-19 oboljenjem. Svi sportisti imali su asimptomatske ili lake SARS-KoV-2 infekcije i MRI srca sprovedena je između 11. i 53. dana od preporučenog karantina.
Oštećenje srca može se otkriti u okviru SARS-KoV-2 infekcije ili posle nje, kada osoba oseća nedostatak daha i zamor, čak i pri naporima niskog inteziteta, bol i probadanje u grudima, lupanje i preskakanje srca
Prema MRI srca, kod dvoje sportista postojao je perikardijalni izliv. Niko nije bio hospitalizovan i niko nije dobijao antivirusnu terapiju. Ovakvi rezultati istraživanja potvrdili su tačnost sumnje da srčane posledice SARS-KoV-2 infekcije mogu biti i kod mladih zdravih osoba.
Miokarditis, iako nije čest, kod mladih odraslih izaziva do 12 odsto iznenadnih srčanih smrti i dokazani je uzrok smrti kod sportista u takmičarskim režimima. Koliko je u ovome udeo kovida-19 pokazaće buduća istraživanja.
Interesantno je da je u maju prošle godine Američki koledž za kardiologiju objavio smernice za povratak sportista u takmičarski režim posle kovida-19, koje obuhvataju kojim testovima treba da budu podvrgnuti sportisti pre nego što nastave da se bave sportom.
Jasno je da i kod odraslih mogu da postoje srčane posledice usled kovida-19, kao i da ove posledice mogu biti fatalne tokom sprovođenja intezivne fizičke aktivnosti, jer opterećuju srce. Zato je neophodno da svaki bol u grudima, otežano disanje ili abnormalni otkucaji srca upute osobu kod izabranog lekara/ kardiologa.
Trenutni stavovi
Stručnjaci smatraju da su brojne sprovedene studije obuhvatile mali broj ispitanika i da možda ne odražavaju reprezentativan uzorak populacije koja je preživela kovid-19. Ukoliko ne postoje podaci o MRI srca pre infekcije kovidom-19, moguće je da intenzivan trening, a ne kovid-19, vode pojavi ožiljaka srca kod sportista u Ohaju.
Što se tiče nemačke studije, učesnici nisu izabrani nasumično. Mnogi od njih imali su otežano disanje, iscrpljenost, lupanje srca i bol u grudima, što ih je moglo navesti da se dobrovoljno prijave na MRI. To znači da je studija mogla da obuhvati više osoba sa srčanim problemina, nego osoba koje bi predstavljale reprezentativan uzorak ispitanika.
Postoje 3 tipa troponina (T, I, C) koji čine troponin-kompleks. U slučaju čak minornih oštećenja miokarda, vrednosti srčanih troponina I i T su iznad referentnih, tako da imaju veliki dijagnostički i prognostički značaj
Takođe, postavlja se pitanje kakve su vrednosti troponina i nalazi srca na MRI u fazi oporavka, kada su u pitanju infekcije uzrokovane drugim virusima (npr. virusom gripa). Zato je neophodno dalje raditi na utvrđivanju da li su sve navedene posledice specifične samo za ovaj novi korona virus ili je to, može biti, posledica bilo koje virusne infekcije.
Razni krivci
U decembru, prema objavljenom prikazu slučaja, opisane su povišene vrednosti troponina, redukovana sistolna funkcija leve komore i simptomi srčane insuficijencije povezani sa infekcijom SARS-KoV-2 kod dvomesečnog dojenčeta koje je preživelo kovid-19. Najverovatnije da je za ovakvo stanje dojenčeta bio odgovoran akutni virusni miokarditis.
Iako se ovakva direktna infekcija može dogoditi, mnogi stručnjaci sada veruju da je sistemsko zapaljenje poreklom iz zaraženih pluća ili krvnih sudova, a ne infekcija miocita, odgovorno za većinu nastalih oštećenja miokarda kod hospitalizovanih pacijenata sa kovidom-19.
Citokini koji cirkulišu telom mogu da izazovu upalu srčanog mišića. Sistemsko zapaljenje, takođe, može pokrenuti aritmije i destabilizovati koronarne plakove, što dovodi do rupture/erozije aterosklerotskog plaka i infarkta miokarda tipa 1 (MI) ili srčanog udara – najčešćeg uzroka povišenih troponina.
Istraživanja koja su u toku u brojnim centrima širom sveta, pokušavaju da otkriju šta je osnovni mehanizam za dugotrajne posledice kovida-19
Pretpostavlja se da ćelije u srcu, fibroblasti, možda reaguju na sistemsko zapaljenje, a njihova aktivacija vodi fibrozi. Pored toga, nekoliko drugih manifestacija kovida-19 moglo bi da dovede do oštećenja srčanog mišića, uključujući neravnotežu između snabdevanja i potreba miokarda za kiseonikom (infarkt miokarda tipa 2), krvne ugruške, sepsu, kardiomiopatiju izazvanu stresom i multisistemski inflamatorni sindrom.
Rešavanje uzroka oštećenja miokarda kod kovida-19 moglo bi pomoći u unapređenju terapije.
Neophodno je praćenje osoba posle kovid-19 infekcije
Ukoliko zapaljenje miokarda traje i nakon infekcije SARS-KoV-2 virusom, kako sugeriše nemačka studija, edem bi mogao dovesti do nepovratne fibroze, koja prelazi kod pacijenata u srčanu insuficijenciju za 5, 10, 15, ili 20 godina od sada.
Mnogi kardiolozi sumnjaju da bi abnormalnosti srca mogle doprineti dugotrajnim simptomima kovida-19, kao što su umor, otežano disanje, stezanje u grudima i lupanje srca.
Mnogi pacijenti, čak i mesecima nakon što se oporave, još uvek imaju otežano disanje i umor, a tome može da doprinese patologija pluća, ali neki sumnjaju da može da postoji srčana toksičnost koja bi mogla dugo da utiče na ove pacijente.
Istraživanja koja su u toku u brojnim centrima širom sveta, pokušavaju da otkriju šta je osnovni mehanizam za ove dugotrajne posledice kovida-19.